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1、医学的建构与建制 王一方北京大学 医学部怎样一个“埃菲尔铁塔” l建设-建构-建制l医学：观念建构，知识演化，学术建构l医院（商业）建制，政府医事管理，医学（NGO，NPO ）自治组织埃菲尔铁塔艾菲尔工程师艾菲尔铁塔建设工地塔底建成端仪初现最后的吊装装扮一番生命与疾病：另一种解读 医学知识的进化与医学模式的演化l自然和文化，科学与技术，革命与进步，国家与民族、l创新与模仿（照搬，日本搬欧洲，美国搬欧洲，中国搬 日、美）l医学模式的划分：（发现博物学与进化论的意义）l渐进与革命：库恩的学说：科学革命的结构l实验主义与发明（文艺复兴以后的300年）l研究动员与组织：小科学与大科学，国家（高血压、慢
2、 阻肺防治协作组）与国际协作（人类基因组计划、全球 控烟计划）l宏大建构与宏大愿景：干预疾病到干预生命（生殖、衰 老与死亡），控制疾病到管理健康，技术化的生命图景 （克隆人方案，机器人方案）医学观念：多样性l历史的多样性：不同时期有不同的观念，不同地域有不 同的观念l类型意义：古希腊医学、古罗马医学，古代阿拉伯医学 ，古代中国医学l当代的多样性：中-西医并存，对话，借鉴l唯一性（绝对主义）：科学主义与民族主义的抗辩医学模式:观念史的展开l医学模式（Medical Model ):哲学与历史的研究径路。l研究纲领：认识论（哲学）的视点与视域。一种医学模式镶 嵌一种研究纲领。l医学模式的叩问，脱离
3、了具体的事件和人物线索，以一种鸟 瞰式的眼光考察历史上的人们用什么观点和方法来研究和处 理健康和疾病问题，是对健康和疾病的总体关照和哲思洞察 ，从而扼要地勾画出某一时代医学、卫生、保健的总体特征 。其中不乏哲学把握和社会文化心理积淀的解读。l医学模式研究有两个基本节点，一是疾病谱、死因谱和病因 、健康危险因素的变迁，二是医学（哲学）观念和疾病思维 方式的形成与演进。研究纲领: 一种认知“骨架”l一个时代的医学就有一种主流的研究纲领。l与医学模式相伴而立。有怎样的医学模式就有怎样的研 究纲领，是医学模式的认知内核。l交叉重叠性：医学模式的演化并非是完全由一种模式替 代另一种模式，而是有交叉重叠，
4、只是某种模式在一定 历史阶段中占据主导的地位。l阶梯渐进性：由于医学的复杂性，医学模式的演化也呈 现出复杂的曲线。总体看，医学模式的演化是渐进的、 而非革命性的。l交互竞争性：由于几种医学模式的重叠、并存，自然会 产生医学模式之间的竞争与博弈。自然哲学的医学模式 l这个模式出现在文化的轴心时代（古希腊、中 国的先秦诸子百家时代），映射出古代人文主 义的自然观、生命观、医学观。以及道德化的 职业理解。完成了古典人文主义思想、价值（ 知性精神、智慧人格）的奠基，系统人文知识 （自然哲学、数学、天文学等）与范畴（人与 神、人与自然、科学与宗教、技术与艺术）的 开创和完善。l它的研究纲领是哲思的，也是
5、自然的。希克格拉底的时代l在医圣希克格拉底那里，医学=美德+技艺（技术与艺 术），医术的第一要义是解除病人的痛苦，或者至少减 轻病人的痛苦。要对病人证明医术不仅存在，而且 是一种强大的力量。l希波格拉底文集（72篇，53题）两大主题：德行与 技艺。内容注重实际，思维活跃。他在论艺术中指 出：“医术是一切技术中最美和最高尚的。” l希波克拉底文集中最具影响力的内容是“希波克拉 底誓言”，它保存了古老的职业道德箴言与仪式。易经时代l在中国：最早将医学定格为易学，l其一，“医者，易也”（变化的学问）医学是 一门自然哲学。l其二，“医者，臆也”（由臆达悟）， 医学 的方法是思辨与类比（观察），l其三，
6、“医者，艺也”，成乎在个体修炼。l后来，阴阳五行，五运六气学说纷纷加入医学 的解释系统，增加了早期医学的玄妙特征。神灵主义医学模式 l与自然哲学时代伴行，上古的人们基于对流行性 瘟疫等急性、重症疾病暴发、失治与失控的极度 恐惧，催生了对于超自然神秘力量（上帝、神灵 ）的敬畏，以及对于自然界道德报应论（惩罚说 ）的猜度，（而未必基于迷信，而是出于无助、 无奈和无知，迷信说的解释带有强烈的现代偏见 ），人们渴望得到上帝的庇荫，通过与神灵对话 （所谓“交天地，通鬼神”），以便消除疾病的心 理颠簸与道德紧张（事实上获得了心理和道德上 的疏解），仅仅作为虚幻病象的起点，从巫术， 人们建构了疾病与生命的想
7、象世界。存在的合理性l巫医都曾经是医学的祖始，中国早期“医”字便源自“巫”或“ 酉”（酒），传说中的名医都以“巫”为名，如早期医学文献 中出现的“巫彭”、“巫阳”、“巫凡”等，后来，在宫廷医学建 制中还专设“祝由”一科。古巴比伦人认为蛇是治病之神（ 古希腊的医疗之神是阿波罗），为了感谢他治好了人类的 疾病，把他刻在祭献物品上，l时至今日，世界卫生组织（WHO）的标志仍然是一只蛇杖 。l对于原始人（包括现代社会里的原始部落）来说，神秘、 荒诞（现代人的禁）是一种生活，一种精神想望和心理需 要。l它的研究纲领既是唯灵论的，宗教的，也是体验的、冥想 的野性思维：宽容的解读l巫术及其宗教化的医学带有野
8、性思维的印痕，是异类的 、科学（现代）的医学知识之外的一类建立在某种体验 （与冥思）之上的（异端）思想和学说。也包含了某些 日常生活、艺术、宗教中拨动我们心灵的智慧，它们是 一些拒绝被科学理性的概念和逻辑分析的“原发”体验与冥 思（如经络感传现象，梵、道、太极、佛性、禅、悟等 思辨境界）l这类不寻常的体验往往给体验者以极大的激发、启示、 信心和灵感。由此引发疾病的自愈机制，成为特定文化 心理结构的人群实施心理治疗的“扳机”和替代。l在历史学家那里，客观与随缘，感性与知性，荒诞与理 性的映照、互补才构成一部宽大的史书 。博物学的医学模式 l博物学模式的研究纲领既是自然的，又是人文的、心灵 的。l
9、皮克斯通（英国学者）：医学探索三部曲“博物学- 分析-实验”博物学记录多样性和变化。它是分析科学的前提，分 析是通过解剖细节来寻找秩序。随后的实验则是将已知 的属性组合起来进行操控，寻找新属性。l中国医药学所展现的医学模式属于发达的博物学路径（ 尽管“分析-实验”环节没有得到充分的伸张） 。本草药物学的发现l现代人大概都是由李时珍知道“本草”这个词的，因为他那 本在中国医学史上声名显赫的本草纲目，以本草指代 中药，通常的理解是因为草本药物占了中药的绝大多数， 含有以草为本的意思，明朝的文人谢肇制觉得另有原因， 他以为是因为“神农尝百草以治病，故书以谓之本草”，最 早的中药都是神农氏亲口尝出来的
10、，还“一日遇七十毒”， 先贤的这番辛苦和奉献当然应该被后人谨记，所以，应该 以本草统称中药，大概这个观点容易被认同。 l深究起来，本草反映了中国人在医药认识上的一种特别的 态度，主张人与自然交汇与交融，哲学家们喜欢称之为自 然主义。l说起来，还不能叫东方自然主义，因为在远古时代，也有 类似的思维和作品，譬如成书于公元前40年的德麦特雷 亚医学全书第五卷（药物卷）收集了地中海沿岸的600 种植物药，后来，英国学者将它译成英文，书名干脆就叫 希腊本草（The Greek Herbal）。 本草之“本”l本草的要害不在“草”，而在“本”，本是根本，医学不是 主张人为本吗？草怎么也是“本”呢？，是的，
11、在天地之 间，自然万物是相互融通的，农耕社会出现之后，田垅 里的稻黍果蔬成为供养的主食，山川的百草又为人们却 病疗伤，敬畏之心、感怀之心悄然而生，草木有情，草 木有灵的观念十分流行，追溯历史上那些美丽的中药传 说，几乎都是人与草木通声息的模式。l最能体现这种主-客体之间近距离关系的是众多“人参的 传说”，这些传说可能故事情节各有不同，但主人公“人 参”一定是大山里的精灵，通人性，知善恶，不管遇到 多少困苦，它的终极使命就是拯救危难中的人们，最后 舍身救人。同样美丽的故事情节还会出现在“灵芝的传 说”（多是“一个美丽的仙女”的化身）“冬虫夏草的传说” （一个令人感动欲泣的孝子故事）等药物传奇之中
12、，久 而久之，它化作一种中国人特有的对于“绿色药物”的依 恋情怀。本草背后的博物学精神 l本草之本在于弘扬自然之道，本草纲目所倡导的博 物学精神与方法是体验之途，实践之门。l北京大学吴国盛先生曾指出：博物学是人类最古老的科 学，它是人类与外部世界打交道的最基本方式。博物学 是在人类与自然的直接交往和对话中产生的，它的内容 既包括生活（职业）的手段，也包括生活（职业）的意 义等。l本草的博物学历程是十分丰富的，其中既有自然主义、 客观主义的采药、种药、制药、用药过程，使得本草知 识技术化、体系化、序列化，也有心灵化、审美化、玄 学化的品药、悟药、咏药过程，使得药通神灵。l对于这些另类的东西，我们
13、不必急于按照现代药物研究 的模式判定其优劣，而是应该深入进去琢磨一番，寻找 具有开启新知的类型意义。 进化论医学模式 l进化论的研究纲领是进化论，但是，他们常常 跳脱当下的疾病因果分析，寻找更加遥远的疾 病因果递转关系，因此略带一些活力论与宿命 论的痕迹（在进化论学者那里，进化不过是造 物主的纠错与提升的历程）。l进化论的模式还处在书斋之中被少数学者所搬 弄，对于主流医学还不构成太多的警示或替代 效应，但对于矫正还原论语境下的“近视症”、“ 窄视症”有一定益处。l进化论学者“胃口”太大，他们试图用进化原理解 释一切生命、健康和疾病现象（如性与生殖， 精神疾病等），成为普世的理论，大概这一天 还
14、相当的遥远。 改变了疾病的提问路径和方式 l他们认为任何疾病都有两个病因，一个是近因，如感染 因素、气候不适，生活起居反常等，另一个是远因，它 与人类进化中的选择、设计息息相关，如同人的鼻孔总 是朝下而不是朝上（那样下雨天很容易积水），而呼吸 与进食公用一个通道就是进化中的一个败笔（常常因为 开启失当而呛咳，儿童甚至发生气道阻塞而窒息），l他们还诘问为何孕妇急需营养补给却还常常发生妊娠呕 吐，组织营养的摄入，动脉粥样硬化为何没有自我修复 能力，这些问题本该在进化途中通过自然选择予以克服 ，但是却依旧如故？l他们还批评临床中对于感染病人的处置滥用退烧药物， 认为，此时的高烧恰恰是进化选择中对于病
15、原体的最佳 体内应激状态，同样，补铁疗法也违背了体内对病原体 实施铁元素管制的进化选择，感染退烧、补铁都属于“亲 者通，仇者快”的“乌龙球”。衰老不可抗拒坚持进化论研究纲领的生物医学家们对于当下抗衰 老的研究尤其不已为然，将它等同于工程师去研究永动机 ，化学家去研究如何将铅块变成金条，衰老本来就是自然 界物种选择与淘汰机制的工具，造物主不可能轻易放弃。 衰老的中止，也就是进化的中止。进化的过程中延缓衰老 的进展本就是进化论的让步和妥协。然而，红线无法跨越 。而且老年期的延长必将以生活质量下降作为它的必然代 价。他们甚至提出通过人类衰老的研究可以发现进化论的 价值，衰老、死亡是生命的归途，也是自
16、然规律中的铁律 ，它显然不是可以治愈的疾病，因此，无法改变。如果体 内有一架控制衰老的生物时钟，即使找到它，也无法倒拨 时针。 达尔文主义的影响l进步主义的历史观: 演化=进化（线性提升），古-今、 新-旧=优-劣l乐观主义的医学未来观: 医学的目的预设（生老病死） 发生根本变化（一个悖论，在消解目的性中强化目的性 ）。l利己与利他的冲突：适者生存，强食弱肉（竞争-表达- 繁衍权争夺-遗传-种族延续/竞争-征服-加冕-狂欢）。自私无尽的苦难拯救：医学的诞生推荐阅读：道金斯自私的基因（基因世界观的确 立）生物医学模式 l生物医学模式是在文艺复兴之后实验医学的基础上发展 起来的，不同的是，它更加注重生物学的特定规律探讨 ，因此，它的研究纲领依然跳不出还原论的范畴，同时 还滋生出基因决定论的苗头。l一百年来，除了生理学，病理学上大放光芒之外，突出 的成就体现在细菌学、病毒学与免疫学方面，以及20世 纪分子生物学（DNA、基因与克隆领域）的突飞猛进。 直接为人类战胜传染病、免疫性疾病、遗传性疾病提供 了理论准备，同时开启
