2.绪论、问诊幻灯片

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1、诊 断 学 基 础绪 论 内科教研室 许幼晖诊断学(diagnostics)是研究诊断疾病的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。诊断(diagnosis)一词来自希腊 文是辨认判断的意思, 医学术语中借用了这个词语来表示通过病 情学(nosography)、体征学及其他医学检 查手段来判断疾病的本质和确定病变的名 称,也即是表示通过疾病的表现来认识疾病 内在属性的一道程序。要实现这一程序，医生必须要具有系统的医学知识和一定的临床经验才能完成。诊：就是调查和收集资料（通过问诊、体 格检查、辅助检查等） 断：是综和、分析、推理、判断。是将调 查所收集的资料，结合医学知识，对病人 的健康状况等做

2、出准确而完善的结论。诊断学的内容病史采集，问诊 常见的症状与体征 体格检查 实验室检查 心电图检查 超声检查 其他病史采集 是通过医生与患者进行提问与回答了解疾 病发生与发展的过程。只要患者神志清楚 ，在门诊或住院都可进行。许多疾病经过 详细的病史采集，配合系统的体格检查， 即可提出初步诊断（primary diagnosis).症状和体征症状（symptom)是患者病后对机体生理功 能异常的自身体验和感觉。如瘙痒、疼痛 、胀闷、恶心、眩晕等。 体征（sign）是患者的体表或内部结构发生 可察觉的改变，如皮肤黄染、肝脾肿大、 心脏杂音等。体格检查 physical examinaton实验室检

3、查 laboratory examination辅助检查 assistant examination学习诊断学的要领学习诊断学是只是一个初涉临床课程的开 端，然而这个开端很重要，不是已经学过 即可掌握的。学习诊断学是步入各种临床 教学的起点和桥梁，是需要经过一段反复 实践，连续培训的过程才能达到作为临床 各科共同基础的目的。学习诊断学的要领医学生仅在学习病理生理学和病理学时初 步地了解某些疾病发生时的生理功能和病 理形态的改变。 医学生仅能应用一些病理生理基础知识对 临床上出现的某些症状和体征作出一定的 解释。学习诊断学的要领学习诊断学的重点： 如何接触病人 问诊 掌握基本检查法 临床思维学习

4、诊断学的要领学习诊断学的要领在问诊和体格检查过程中所发现的每个症 状和体征大多存在着正常生理性、功能性 表现或异常病理生理改变的可能性，也会 涉及到异常的临床征象间的初步鉴别诊断 （differential diagnosis),最后提出可能的诊 断。学习诊断学的要领诊断学课程中所涉及的诊断，与临床医学 各科对疾病的诊断有着一定的区别。学习诊断学的要领诊断学基础与临床常用诊断技术及高科技 技术的关系。 不可盲目依赖仪器检查，忽略了病史采集 、体格检查、科学临床思维这些最基本的 ，作为临床医师必须切实掌握的方法。学习诊断学的要领医学生学习诊断学是为学习临床医学各课 程诊断疾病奠定基础。 正确熟练

5、地掌握物理诊断和常用一般化验 的基本功是不容忽视和十分必要的。 从一个医学生到临诊时能提出初步诊断的 临床医生，是需要经历许多临床实践才能 逐步实现的。历代医学家对诊断学的贡献祖国医学对诊断学的贡献早在公元前祖国的四诊已经广为流传 ，即“望色、闻声、观形、切脉”。观察面色 表情，形态容貌以诊测疾病的所在和严重 程度，以脉搏的强弱、节律来诊测脏腑、 气血的盛衰，诊断疾病和推测预后。公元前7世纪周代就有病案记录。历代医学家对诊断学的贡献西方医学家对诊断学发展的贡献 公元前4世纪，医学家Hippocrate的著作 希波克拉底全集恶液质病容 “希氏面容”叩诊、视诊、触诊、直接听诊。用直接 听诊法在检查

6、病人中发现了胸膜摩擦音和 肺部啰音。历代医学家对诊断学的贡献公元2世纪罗马名医Galen人体动脉、静脉 的发现，实验了结扎动脉和静脉后对肢体 的影响 脉搏频率和呼吸运动的关系，建立了系统 的脉搏学说 实验了脊髓感觉运动神经对肢体的影响。 创立了直肠和阴道内镜。历代医学家对诊断学的贡献1716年奥地利医师Auenbrugger受酒店徒工 叩打酒坛，探测坛中的余酒量的启示，发 明了叩诊法。 1828年法国医师Piorry创建了间接叩诊法。 1887年法国医师Laennec创制了木制单听筒 器，并著有医学听诊法。 显微镜、血压计、体温计等的发展。学习诊断学的要求必须要求学生要耐心倾听患者的陈述，细

7、心观察病情的变化，关心体贴患者的疾苦 ，取得患者信任和配合，一切从患者的利 益出发，全心全意为患者服务，做一个具 有高尚医德修养的医务工作者。学习诊断学的要求1.掌握病史采集 2.掌握体格检查 3.掌握实验室检查的临床意义 4.掌握心电图的技术及诊断 5.完整的病史书写 6.初步诊断第一章 问诊问诊的概念与重要性 问诊是医师通过对患者或有关人员的系统 询问而获取病史资料的过程，又称为病史 采集（history taking）病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处 理有很大的影响，因此问诊是每个临床医 生必须掌握的基本功。问诊重要性 通过问诊所获取的资料对了解疾病的 发生、发展情况，诊治经过，既往

8、健康 状况和曾患疾病的情况对现病的诊断具 有极其重要意义。 一个具有深厚医学知识和丰富临床 经验的医生，常常通过问诊就能对 某些患者提出准确的诊断。问诊 特别在某些疾病，或是疾病的早期，机体还 只是处于功能或病理生理改变的阶段，还缺 乏器质性或组织、器官形态学方面的改变， 而患者却可以更早地陈述某些特殊地感觉， 如头晕、乏力、食欲改变、疼痛、失眠、焦 虑等症状。在此阶段，体格检查、实验室检 查、甚至特殊检查均无阳性发现，问诊所得 的的资料却能更早地作为诊断地依据。问诊 实际上，在临床工作中有相当一部分疾病 的诊断仅是通过问诊即可以基本确定。如 ：感冒、支气管炎、心绞痛、消化性溃疡 、癫痫、胆道

9、蛔虫症等。问诊即可作出准确的诊断，如高血压、肺 栓塞、糖尿病、癫痫、硬膜下血肿等；临 床上有些疾病的诊断标准主要靠症状和问 诊，如不稳定性心绞痛，实际上典型心绞 痛发作对于冠心病的诊断是最特异的无创 性诊断手段。问诊忽视问诊，必然使病史资料残缺不全。病 情了解不够详细确切，往往造成临床工作 中的漏诊或误诊。还会增加其他诊断的费 用，造成治疗延误甚至误治，有时后果是 严重或者不可挽救的。 问诊是体检和各种先进检查无法替代的 对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病 例，深入、细致的问诊就更为重要。问诊采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重 要性还在于它是医患沟通，建立良好医患 关系的最重要时机，正确的

10、方法和良好的 问诊技巧，使患者感到医生的亲切和可信 ，有信心与医生合作，这对诊治疾病亦十 分重要。问诊得到的临床资料不单用于本次疾病的 诊断、治疗和护理，问诊内容还是一种法 律文书，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷 的依据。问诊的方法和技巧临床医生应主动创造一种宽松和谐的环境 以解除患者的不安心情，使患者能平静、 有条理地陈述患病的感觉与经过。病史采集必须认真学习和掌握。问诊的方法和技巧1.从礼节性的交谈开始： 2.问诊一般从主诉开始，逐步深入进行有目 的、有层次、有顺序的询问。 3.避免暗示性的提问 4.避免重复提问 5.避免使用有特定意义的医学术语。 6.注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问

11、的情况。 问诊不但包括问症状及其相关的 起始、时间、经过，还应该包括 问体征，如胸痛病人应询问痛处 是否有压痛。问诊（inquiry）前应同病人进行 简单的交流，以融洽气氛，取得 病人的信任。医生必须注意仪表 ，态度和蔼、耐心和适度。语言 通俗易懂，不用医学术语。 当病人叙述患某病时，应将其主 要症状的特点询问清楚，然后推 测其正确性，病名用引号表示。 问诊时不要有暗示性的话或者形 成思维定势，如“你心绞痛多少 年了？”。 其他单位转来的病人，介绍的病 历摘要与诊断只能作为参考，仍 需仔细地询问病史，综合分析。 对危重病人，问诊应简单扼要， 可先从其知情人获得一部分，其 余则待病人好转后补充。

12、有些时 候需要先行处理，等病情允许后 再问诊，如心脏骤停、严重出血 的患者。 问诊应仔细和全面，应有耐心； 可注意引导，但不可操之过急。 避免诱导式提问，以免病人随声 附和，将次要症状当成主要临床 表现。 临床遇到病人讲话离题或者一 件简单事情或者经过反复讲述的 情况，这时医生应有耐心，因势 利导，注意引导的方式和方法， 让病人能够接受，同时避免以自 己的主观臆断压制病人的客观真 实感受。 也应注意病人提供病史的真实 性，一旦发现与病情不符时，应 反复核实。 问诊中应注意时间顺序，因果 关系和逻辑性。问诊一般从主诉开 始，然后逐步深入，有目的、有层 次、有顺序地询问。问诊的内容一. 一般项目包

13、括姓名、性别、年龄、籍贯、出 生地、民族、婚姻、住址、工作单 位、职业、入院日期、记录日期、 病史陈述者及可靠程度等。年龄记 录周岁，必须写实际年龄，不可以 “成人”或者“儿”代替。二.主诉 为患者感受最主要的痛苦或最明 显的症状或体征，也就是本次就 诊最主要的原因。 可明确初步诊断方向。 记录主诉要简明，应尽可能用 病人自己的言词，而不是医生对 患者的诊断用语。 主诉 咽痛、高热天 活动后心慌气短年，下肢浮肿 周余 畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天 多饮、多食、多尿、消瘦1年 体检发现血糖升高1年”、“高血压 10年” 现病史即现在所患疾病发生、发展和演 变的全过程。 1.起病情况与病因、诱因

14、2.主要症状的特点及伴随症状 3.病情的发展与演变 4.诊治经过 5.病程中的一般情况如脑栓塞起病急骤、肺结核起 病缓慢；脑血栓形成多发生在夜间 睡眠不觉中发病，而脑出血多在饮 酒、情绪激动的状态下发生。 先后出现几个症状，应按照时 间顺序叙述，如发热、胸痛20日， 呼吸困难10日，下肢浮肿1日。（1）发病缓急、环境与患病 的时间如外伤、感染、中毒等病 因，及气候变化、环境改变、过 劳和精神因素、应激等诱因。（2）发病原因或诱因在睡眠中发病昏迷，如发生在年 轻人或者全家集体发病，应想到 是否有煤气中毒的可能性。如果 胸痛发生在快走或者骑车过程中 ，休息即可减轻，诊断心绞痛的 可能性很大；如果胸

15、痛与睡眠或 者心情有关，则冠心病的可能性 很小。如典型心绞痛多位于胸骨后 深部，手拳大小，疼痛呈压榨、 窒息样或者不易描述，每次持续 一般不超过5分钟，休息或者含服 硝酸甘油后1-2分钟缓解。（3）主要症状的部位、性质 、持续时间及特点如果胸痛部位局限，与深呼吸 、咳嗽或者体位变化有关，每次 持续仅仅数秒钟，有局部压痛， 则冠心病（心绞痛）的诊断很难 成立，应该想到是否为肋软骨炎 。相反，如果胸痛广泛，“前胸 ”连者“后背”，每次持续数小 时甚至数日，也不能轻易诊断为 冠心病或者心绞痛。 如冠心病稳定性心绞痛患者 ，近来发作次数增加，引起发作 的运动负荷减小甚至出现休息胸 痛，那么应考虑为不稳

16、定性心绞 痛。（4）发展过程及其演变手术卧床病人，既往健康，第一 次下地或者去厕所后突发呼吸困 难，甚至晕倒，十有八九可以诊 断为肺栓塞。慢性支气管炎、肺 气肿患者突发胸痛、呼吸困难， 胸痛与呼吸或者咳嗽有关，应该 想到气胸。如不明原因或者难以解释的 呼吸困难伴低氧血症或者血压下 降应想到肺栓塞的可能性。如头 痛伴听力改变和难以解释的呕吐 ，应想到颅内占位性病变。 （5）伴随症状（6）疾病发生后所经过的检查及 治疗措施与结果 如高血压病人的心脑肾功能 ，曾经用药，现用药，用药的降 压效果和不良反应，是否规律用 药等 （7）病程中的一般情况，如精 神状态、食欲和食量、体重、睡 眠、体力、大小便等。 过去的健康状况，曾患什么病，特 别是与本次发病有关的疾病。 传染病、地方病病史，预防接种情况， 有无药