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1、加護護理訓練課程開顱手術後病患急性期之護理主講人：歐李美智 護理長大綱壹、開顱手術後常見之問題貳、腦部監測參、意識評估肆、顱內壓上升的處理伍、開顱手術後急性期的護理壹、開顱手術後常見之問題出血(延遲性出血、傷口出血)顱內壓升高癲癇(局部、全身性、癲癇重積狀態)意識改變腦水腫水腦症神經加護概念1970年以來：n顱內壓控制25 mmHg 預後不良n顱內壓的處理限水 ( Fluid restriction )高張利尿劑 ( Mannitol、Glycerol )過度換氣 ( Hyperventilation )類固醇 ( Steroid ) 近年來：n腦缺血的預防顱內壓的控制提升腦灌流壓降低腦部代謝
2、避免腦缺血CPP=MAP-ICP貳、腦部監測一、神經學檢查及生理監測昏迷指數 (GCS)、瞳孔、肌肉張力生理監測：體溫、心跳、呼吸、血壓、血氧飽和度(SaO2) 、中心靜脈壓(CVP)、潮氣末二氧化碳(End Tital CO2)二、顱內壓監測 (ICP monitor)壓力感應：硬腦腦膜上、硬腦膜下、腦室、腦實質內CPP = MAP ICPCPP ：70 mmHg五、腦部氧飽和度 ( Brain oxygen saturationmonitoring )監測大腦皮質血氧飽和度 (靜脈)可早期發現大腦半球病變六、神經性生理監測 ( Neurophysiology monit-oring)1.腦
3、波(EEG)：持續監測可提供早期腦缺血訊號CBF至16 22ml/100g/min 慢波CBF至11 19ml/100g/min 振波變小CBF至10ml/100g/min 腦波停止2.誘發電位( EP )：(SSEP)監測腦皮質下病變(腦缺血)CBF16ml/100g/min 皮質誘發電位振幅減少50%CBF12ml/100g/min 則振幅消失三、頸顱杜卜勒超音波 ( Transcranial Dpppler； TCD )監測動脈平均流速 ( mean velocity；MV )、動脈指數( pulstaility index ；PI ) 大小、波型改變判別腦血流高低、血管痙攣、腦死PI
4、= ( VMAX-VMIN ) / VMean=0.7-0.9PI 阻力大四、頸靜脈竇氧氣飽和度 (Jugular bulb oxygen staturation；SjVO2 )監測腦部代謝情況SjVO2 ： 55% 75%SjVO2 48小時發生視力模糊，複視，視野、視力4.頭暈：IICP 蜘蛛膜與迷路間之周圍淋巴管造成5.生命徵象、意識變化：動脈壓：IICP 延髓血管收縮中心受刺激 全身周圍血管收縮 導致動脈壓ICP MAP 腦組織缺血 BP 心跳變慢：血管運動中樞缺氧 迷走N.對心臟刺激增加心跳變慢 (40 50 次/分) 呼吸異常：大腦半球潮氏呼吸 (Cheyne-strokes Re
5、sp) 橋腦上段快速呼吸 (Central neurogenic Resp) 橋腦中段閉氣性呼吸 (Apeneustic Breathing)6.體溫：下視丘受壓迫7.意識改變： 天幕上疝脫症候群 ( Supratentorial Heriation syndrome )中央疝脫症候群：大腦半球腫塊 早期即意識改變鉤疝脫症候群：顳葉或或側面大腦外病變 為第三對腦N.受壓迫，早期意識未改變天幕下疝脫症候群( Subtentorial Herniation syndrome)昏迷、呼吸異常、運動改變、瞳孔變化橋腦下段叢聚性呼吸 (Cluster Breathing) 延 腦 失調性呼吸 (Atax
6、ic Breathing)伍、顱內壓上升的處理： 避免顱內壓升高的基本原則 降低顱內壓前應注意事項1.CCP 維持 70 mmHg ，體液應為正常容積狀態2.CVP 維持6 15 mmHg ，體液維持等張液(isotonic crystalloid) 或膠狀液(colloid)，勿用低張溶液 血管內滲透壓過低水分滲入腦組織 腦水腫3.PaO2 39C 易使腦缺血 神經元死亡)1.一線療法： 腦脊髓液引流( CSF drainage) ：腦室引流( Ventriculostomy )：有效，缺點少，75cc/8hrs 鎮靜劑、Sedation、神經肌肉阻斷劑(Neuromuscular bloc
7、ked) midazoiam propofol atracurium、pancuronium、vecuronium注意呼吸、血壓神經肌肉阻斷劑需與鎮靜劑合併使用：ICP 320Osm/L 避免腎衰竭) 過度換氣(Hyperventilation) ：PCO2 (30 35 mmHg) 腦血管收縮 ICP( PCO2 70 mmHg ，ICP 40 mmHg) 低溫療法(hyperthemia)：24 96小時內體溫降至30 34C ，再以每8小0.3C回溫至37C，腦代謝，ICP，血中乳酸值 顱骨減壓術：能有效降低顱內壓(60%)，腦血流(頭部外傷，大面積梗塞)伍、開顱手術後急性期之護理1.密
8、切觀察意識狀態及生命徵象n密切監測 Glasgrow coma scalen密切監測生命徵象n密切觀察是否躁動不安、抽搐現象n若有顱內壓監視器則密切觀察並維持功能正常 2.維持並促進呼吸道通暢n維持呼吸道通暢：清除分泌物(頭部外傷、開顱手術後減少由鼻孔抽吸)n定期翻身並做胸部扣擊(Chest care)n需要時使用鼻腔或口腔人工氣道或氣管內管n必要時依醫囑使用呼吸器n監測血中氧氣、二氧化碳分壓濃度n若疑似頸椎受傷，應適當固定頸部，勿讓病患頸部過度伸張 3.密切注意並記錄輸入、輸出量n注意是否有水電解質不平衡現象n注意是否有尿崩症現象 4.維持足夠營養n評估腸胃功能n評估病患營養需求n提供適當營
9、養途徑n注意進食之姿勢 5.傷口照護n維持密閉系統n觀察傷口是否滲液，如有注意滲液之性狀、色、量n傷口三天後或依醫囑換藥n5 7天或依醫囑拆線6.注意耳、鼻、頭部敷料有無CSF滲出n若有時用75%酒棉枝消毒局部用無菌棉球置放鼻孔或耳部 外面n注意腦室引流管之通暢及合宜之引流 7.維持合宜之功能性位置n抬高床頭約30 45以促腦部靜回流至心臟內且降低腹部 器官壓迫橫膈n頭部外傷或手術後病患避免睡患側n意識不清病患以側臥及半坐臥式以免吸入性肺炎或利口鼻 分泌物引流 8.維持排尿、排便功能n評估排尿、排便功能n提供適當的刺激方法n發展適當的排空膀胱模式及規則排便習慣(膀胱訓練)n勿使病患用力解便可使
10、用軟便劑或小量灌腸以利大便通暢9.保護皮膚黏膜的完整性，維持清潔及舒適感n避免局部受壓n協助肢體適當的之托n協助翻身n保護眼睛避免，眼角膜受損n維持會陰清潔n注意口鼻腔之護理 10.保護病患避免傷害n保持環境安靜n接觸病患避免突然的舉動，應先給予解釋，動作緩和n給予病患時間反應，儘管其反應遲鈍、緩慢n不安之病患予圍床欄以免受傷n避免約束，需要時可約束胸部使病患能活動四肢。因約束 造成不安使顱內壓上升，必要時採拳擊包紮n床護墊使用n若病患有抽搐時，應先準備壓舌板，以防發作時咬到舌頭發作時應：(1)頭轉一側防吸入嘔吐物或黏液，並打開呼吸道給氧(2)圍上床欄，以防跌倒勿約束病人(3)紀錄發作之先兆、時間、部位及處理情形 11.保持肌力，維持關節的活動範圍n安排適當的肢體主動、被動運動n訓練肌肉張力，維持關節的活動範圍n保持肢體正常的功能性位置神經加護照護重點顱內壓控制腦部監測系統正確的腦灌流及代謝避免腦缺血
