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1、 临床医学基础南京医科大学第二附属医院 侯艳秋临床医学基础的内容内科学基础诊断学外科学基础外科总论影像诊断学诊断学 症状诊断（symptomatic diagnosis） 体格检查（Physical examination） 实验室检查 (laboratory examination)影像诊断学放射诊断 介入诊断 超声诊断临床思维方法与诊断步骤 （一）调查研究，收集材料真实性、系统性、完整性 （二）规纳分析，形成印象 （三）临床实践，明确诊断病历及其重要性 是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和。 是医务人员通过问诊、查体、实验室及器 械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获
2、 得有关资料，并进行归纳、分析、整理而 形成的医疗工作记录。病历病历病历的重要性 是对病人疾病的诊断、治疗、护理以及预后估 计的重要依据。 反映医院管理、医疗质量和业务水平。 是临床教学、科研和信息管理的重要资料。 法律依据，具有法律效力。病历组成入院记录 疑难、危重病例讨 论 病程记录 各种同意书 转出、转入记录 医患沟通记录 会诊记录 护理记录 手术记录 出院记录 手术前小结与术后记录 死亡记录、讨 论 门诊病历问诊Inquiry问诊的五个基本要素 静听（Audition） 评价（Evaluation） 询问（Inquiry） 观察（Observation） 理解（Understandin
3、g）问诊 态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。诚恳而细致地听取病人的叙述。 根据病人不同文化程度，采用问诊语言。 避免暗示性提问，引导病人进入疾病。 避免用医学术语，如端坐呼吸，持续性腹痛等 （病历写作术语）。 让病人陈述，不随意打断，但需引导。 危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。问诊判断各种资料的相关关系及其重要性。 询问出完整的病史资料，抓住重点，深入追询，尽量引证核实 观察病人的面容表情、姿势，注意体态语言。 领会病人关注的问题，对疾病的看法及对诊断、治疗的期望等入院记录 姓名 民族 年龄 职业 性别 住址 婚否 病史叙述者 籍贯 入院日期记录日期入院记录 主诉 现病史 既往史 系统回顾
4、 个人史 婚姻史 月经和生育史 家族史主诉 (chief complaints) 患者就诊最主要的原因，包括症状、部位 及持续时间。 主诉多于一项则按发生的先后次序列出， 并记录每一症状持续时间。 要简明精练，除特殊情况一般不用诊断或 检查结果代替症状。 字数加标点控制在20字内。主诉 右上腹痛半天。 神志不清1小时。 头昏1月，加重伴发热2天。现病史(history of present illness) 起病情况：发病时间、缓急、可能的病因 和诱因、前驱症状。 主要症状特点：部位、性质、持续时间等 。 病情的发展与演变。 伴随症状：特别是与主要症状的关系。 与鉴别诊断有关的阴性资料。 诊疗
5、经过。现病史 与现病有直接关系的病史。 如存在两个以上不相关的疾病，现病史则 可分段叙述。 应客观记录，不能主观臆测。过去史（既往史）past history 一般健康情况 曾患疾病，包括传染病 （具体） 外伤手术史（具体） 预防接种史 药物或其他过敏史 系统回顾过去史（既往史） 系统回顾：（review of systems） 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿生殖系统 血液系统 内分泌系统与代谢 运动系统 神经精神系统个人史（Personal history）出生、居留（特别是传染病流行地区及接触情况 ） 职业、工作条件 生活习惯与嗜好 婚姻史 冶游史月经、生育史 足月分娩数早产数流产数存
6、活数行经期天数 初潮年龄 末次月经时间（Lmp)或绝经年龄月经周期天数家族史(family history)l 双亲、兄弟姊妹及子女健康情况 有否有传染性疾病、遗传性疾病等 姓名 民族 年龄 职业 性别 住址婚否 病史叙述者 籍贯 入院日期记录日期主诉现病史既往史 包括系统回顾个人史 包括婚姻史、月经和生育史家族史 体格检查T: p: R: BP:初步诊断：签名主诉：咳嗽6周，加重伴咯血1周。 现病史： 患者6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳， 咳少量白色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视 为“感冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详）3 天无效，未再治。3周前咳嗽加重，持续时间 延长，痰变粘稠，并渐有
7、发热、畏寒，午后明显 ，汗多但无夜间盗汗。在当地县医院门诊胸片 示左上肺炎，用青霉素静滴（量不详）1周无效。 2周前咳嗽更频，咳大量黄浓痰，胸痛，发热 亦渐升高伴气喘。一周前痰中带血，继有三日 咯鲜红色血，每天约10-20ml，今来本院门诊 拟“肺脓肿”可能收住入院。患病以来患者精神 差，睡眠不好，食纳大减，体重下降约6kg， 大便干结，小便黄、量少。症状（symptom)症状学（symptomatology)广义的症状也包括体征 症状（symptom）是病人能够主观感受到 的不舒适感、异常感觉或病态改变。 体征（sign）是医师或其他人能客观检 查到的异常改变。主 要 症 状 发热 咳嗽、咯
8、血 呼吸困难、紫绀 心悸、胸痛 呕血、便血 黄疸 水肿 意识障碍发热(fever) 正常人体温： 3637 口腔温度： 36.337.2 腋窝体温： 3637 肛门内体温： 36.537.7发热正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在 相对恒定的范围内，当机体在致热源作用 下或各种原因引起体温调节中枢的功能障 碍时,体温升高超过正常范围，称为发热 。发热机制外源性致热源 内源性致热源发热病因与分类 感染性发热 各种病原微生物如病毒、细菌、寄生虫等 非感染性发热无菌性坏死物质的吸收：心肌梗塞;肿瘤 抗原抗体反应如风湿热、药物热、结缔组织病 内分泌代谢障碍：如甲亢 皮
9、肤散热减少：如广泛性皮炎 体温调节中枢功能紊乱：脑出血、中暑发热的分度低热 37.338 中等度热 38.139 高热 39.141 超高热 41 以上发热的临床过程及特点（1）体温上升期 骤升型：体温几小时内达3940 或以上，如疟疾。 缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结核。发热的临床过程及特点（2）高热期 体温达高峰后保持一定时间 （3）体温下降期 骤降：体温几小时内迅速下降至正 常， 如疟疾。 渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如肺炎。热型(fever type)发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温 点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型
10、。有稽留热、驰张热、间 歇热、波状热、回规热及不规则热等。 稽留热 体温恒定地维持在3940 以上的高水平 ，达数天或数周。 24小时内体温波动范围不超过1 。 常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。稽 留 热驰张热 体温常在39 以上 波动幅度大，24小时内波动范围超过2 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。驰 张 热间隙热 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅 速降至正常水平；无热期可持续1天至 数天，高热期与无热期反复交替出现 。 见于疟疾、急性肾盂肾炎等。间 隙 热咳嗽 (cough )是人体保护性反射动作。通 过咳嗽可将呼吸道内的病理性 分 泌物和外界进入呼吸道的异物 排 出。频繁的
11、、刺激性的咳嗽则 失 去保护性意义，成为临床病征 。 咳嗽 （1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等） （2）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等） （3）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等） （4）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等） （5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液等） （6）咳嗽伴哮鸣音（支气管哮喘、气道异物、心性哮喘等） （7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）(支扩、肺脓肿、肿瘤等)咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。咯血量 小量咯血：每日咯血量在100ml以内 中量咯血：每日咯血量在100-500ml 大量咯血：500ml或一次咯血300500m
12、l 呼吸困难(dyspnea)患者自觉空气不足、呼吸费力 呼吸频率、深度、节率改变 张口呼吸 端坐呼吸 紫绀 (cyanosis) 辅助呼吸肌参加活动呼吸困难病因 肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 神经精神性呼吸困难 血液病性呼吸困难紫绀(cyanosis) 是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、 粘膜呈青紫色的现象。 分类 中心性紫绀：全身性的，皮肤温暖 周围性紫绀：肢体末梢，皮肤发凉 混合性紫绀：两者并存心悸与胸痛 心悸(palpitation)是一种自觉心脏跳动的 不舒适感。 胸痛(chest pain)是由于胸部疾病或其他 部位的病变所致的疼痛感。呕血与便血 呕血(hema
13、temesis)：指屈氏韧带以上 的上消化道急性出血，血液经口腔呕出。 便血(hematochezia)：指消化道出血， 血液从肛门排出，大便带血或全为血便。 隐血便(stool with occult blood)：粪 便颜色无改变，隐血试验阳性，出血每日 少于5ml 。十二指肠悬肌:也称十二指肠悬韧带或 treitz韧带.从十二指肠空肠曲上面连至右膈脚,上 提和固定十二指肠空肠曲.屈氏韧带黄疸（jaundice) 是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘 膜和巩膜发黄的症状和体征。 正常胆红素值为17.1mol/L，其中结 合胆红素3.42mol/L，非结合胆红素 13.68mol/L。 胆红素在171342mol/L，临床 不易察觉称隐性黄疸。肝白蛋白血红素肝
