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1、泌尿、男生殖系统肿瘤 重点学习内容泌尿系主要有肾癌、膀胱癌、前列腺癌三种肿瘤。在欧美国 家前列腺癌多见，在我国目前膀胱癌最多见，但前列腺癌 的发病有明显的上升趋势，有望在数年后上升为第一位。 重点学习三种肿瘤的基本知识n病理n临床表现n辅助检查n治疗原则n护理诊断n护理措施肾癌n肾癌（renal carcinoma）指肾细胞癌， 也称肾腺癌，是最常见的肾脏恶性肿瘤。 肾癌的病因尚不清楚，目前认为与环境接 触、职业暴露、染色体畸形、抑癌基因缺 失等有关。流行病学调查显示吸烟是重要 的危险因素；石棉、皮革等也与其发病有 关。高发年龄为5070岁，男女发病比例 约为2：1。病理n肾癌常累及一侧肾脏，
2、多为单发的类圆形实体肿 瘤，外有假包膜，切面黄色，少数呈囊状，可有 出血、坏死和钙化。n肾癌发生于肾小管上皮细胞，细胞类型有三种， 即透明细胞、颗粒细胞和梭形细胞。单个癌内可 有多种细胞，临床上以透明细胞最为多见。若肾 癌以梭形细胞为主，其恶性程度高、预后差。n肿瘤穿透假包膜后可发生转移，如直接扩展至肾 静脉、腔静脉形成癌栓；经血液和淋巴转移至肺 、脑、骨、肝等，其中肺是最常见的转移部位， 肾蒂淋巴结为肿瘤细胞最先到的淋巴结。临床表现与辅助检查n（1）血尿、疼痛和肿块：被称为肾癌三联症。间歇性无 痛性肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已侵入肾盏、肾盂。 疼痛常为腰部钝痛或隐痛，因肿瘤生长牵张肾包膜或
3、侵犯 腰肌、邻近脏器所致；血块通过输尿管时可引起绞痛。肿 瘤较大时在腹部或腰部可触及肿块。上述三种症状都是较 晚期的表现，多数病人仅出现一项或两项，三项都出现者 占10%。n（2）肾外症状：表现有低热、高血压、血沉增快、消瘦 、贫血等。若肾静脉和下腔静脉有癌栓，同侧阴囊可见精 索静脉曲张。约有10病人因转移灶症状，如病理性骨折 、神经麻痹、咯血及转移部位疼痛等为首发症状。n（3）辅助检查 B超、X线平片及尿路造影、CT、MRI、 肾动脉造影等检查有助于诊断和鉴别。治疗原则n根治性肾切除术是最主要的治疗方法。n切除范围包括患肾及肾周围筋膜、区域淋 巴结。肾上极癌累及肾上腺者，一并切除 同侧肾上腺
4、组织。肾上、下极肾癌，直径 小于3cm者，可行肾部分切除术。护理诊断与合作性问题n 1.营养失调：低于机体需要量 与长期血 尿、癌肿消耗、手术创伤等有关。n 2.恐惧、焦虑 与对癌症的恐惧、害怕手 术、尿流改道等有关。n3.知识缺乏 缺乏手术后康复的有关知识。n4.潜在并发症：术后出血、感染。 护理措施n1.手术前护理 n（1）心理护理：根据病人的心理特点做好心理护理。n（2）营养支持：指导病人摄取营养丰富的饮食；对胃肠功能障碍者 ，手术前应给予肠外营养；贫血者可多次少量输注红细胞或全血，以 提高对手术的耐受力。n 2.手术后护理n（1）卧位与休息：根治性肾切除术后，需卧床休息57日，肾部分
5、切除术后需卧床休息2周，避免过早下床活动引起出血。 n（2）观察病情：生命体征、意识、面色、尿量和尿色、引流液的颜 色和量等，尤应注意有无出血征象，一旦发现异常，尽快配合处理。n（3）饮食和营养：禁饮食日。禁饮食期间，给予静脉输液和 营养支持。开始饮食后，应多饮水，以增加尿量，冲刷尿路。n（4）预防感染：预防呼吸道、泌尿道、皮肤、口腔等部位的感染。 还应遵医嘱使用抗菌药物，观察体温及血白细胞变化，注意有无感染 迹象。n（5）引流管护理：按常规做好引流管护理。 健康教育n1.指导病人适当锻炼身体，加强营养，增 强体质。n2.定期进行肝、肾、肺等脏器检查，以及 早发现转移病灶。n3.遵医嘱进行放疗
6、、化疗，定期做血常规 检查，以及早发现和处理骨髓抑制。膀胱癌 n膀胱癌（carcinoma of bladder）是泌尿 系统最常见的肿瘤。高发年龄为5070岁 ，男女发病比例约为4：1。引起膀胱癌的 危险因素较多，主要为：吸烟；接触 有害物质，如染料、橡胶、塑料、油漆等 ；膀胱慢性感染与异物，如膀胱结石、 膀胱憩室、埃及血吸虫病膀胱炎等。病理n膀胱癌绝大多数来自上皮组织，其中90%以上为移行上 皮肿瘤，主要为移行细胞乳头状癌，少数为鳞癌和腺癌； 非上皮肿瘤（多为肉瘤）极少见，好发于儿童。n肿瘤的扩散以向膀胱壁内浸润为主，以至累及膀胱外组织 及邻近器官。n淋巴转移是最主要的转移途径，主要转移到
7、盆腔淋巴结群 ，癌肿浸润至深肌层者几乎全部淋巴管内均有癌细胞。n血行转移多见于晚期，主要转移到肝、肺、骨和皮肤等处 。临床表现 n（1）血尿：是最常见和最早出现的症状。常表现为间歇 性无痛性肉眼血尿，有时尿内混有“烂肉”样坏死组织。n（2）尿频、尿急、尿痛：为膀胱癌的晚期症状，因肿瘤 坏死、溃疡或合并感染所致。少数广泛原位癌或浸润癌， 早期即有这些症状，提示预后不良。膀胱三角区及膀胱颈 部肿瘤可堵塞膀胱出口，引起排尿困难，甚至尿潴留。n（3）其他：晚期浸润癌可在耻骨上区扪及坚硬肿块；广 泛浸润盆腔或转移时可出现腰骶部疼痛；肿瘤阻塞输尿管 口可引起肾积水。辅助检查n（1）尿液检查：尿脱落细胞检查
8、可找到肿瘤细胞，但分 化良好者不易检出；利用尿行端粒酶、膀胱肿瘤抗原（ bladder tumor antigen,BTA）、核基质蛋白（NMP22 ）及BLCA-4等检查，有助于提高膀胱癌的检出率。n（2）膀胱镜检查：能直接观察肿瘤位置、大小、数目、 形态、浸润范围等，并可取活组织检查，有助确定诊断和 治疗方案。n（3）影像学检查：如B超、排泄性尿路造影、CT、MRI 检查等有助于膀胱肿瘤和肾功能的判断。 治疗原则 n1.手术治疗 原则上浅表肿瘤，可采用保留膀胱的手术； 较大、多发、多次复发以及浸润肿瘤，应行膀胱全切除术 。n（1）经尿道膀胱肿瘤切除术（transurethral resec
9、tion of bladder tumor,TURBt）：是治疗膀胱肿瘤的首选方 法，对单发、分化好、非浸润性癌，单纯使用此法即可。n（2）膀胱部分切除术：适用于肿瘤比较局限、浸润性生 长、位于膀胱侧后壁或顶部者。n（3）根治性膀胱全切除术：在男性包括膀胱、膀胱周围 的脂肪、韧带、前列腺、精囊等，在女性包括全子宫、阴 道前穹、尿道、卵巢等。膀胱全切术后需行尿流改道，常 用方法有回肠膀胱术（图）、可控膀胱术（图）、输尿管 皮肤造口术（图）。回肠膀胱术看图说话： 可能发生什么并发症 ？ 护理重点在哪里？ 创造个方法，以方便 尿液管理。可控膀胱术 看图说话：有什么优点？护理重点在哪里？输尿管皮肤造口
10、术看图说话： 评价一下这种治疗方 法 护理重点在哪里？ 创造个方法，以方便 尿液管理。治疗原则n2.灌注化疗 凡接受保留膀胱手术者，术后 2年内复发率在50%以上。n术后应常规进行膀胱灌注化疗，常用丝裂 霉素、阿霉素、塞替派、羟喜树碱等抗癌 药及卡介苗等免疫抑制剂，以预防或推迟 肿瘤复发。护理评估n1.健康史 了解病人年龄、性别，有无长期吸烟或从事橡 胶行业工作史，有无膀胱慢性感染与异物史，有无其他伴 随疾病史。家族中有无肿瘤病史。n2.身体状况 了解有无血尿，血尿是否具有间歇性无痛性 的特点，有无膀胱刺激症状，及严重程度怎样。检查有无 耻骨上区肿块及淋巴结肿大、咯血、骨痛、病理性骨折等 转移
11、症状。 n3.辅助检查 了解实验室、影像学、膀胱镜及尿脱落细胞 学等检查的结果。n4.心理、社会状况 了解病人及家属对病情、治疗方法、 术后并发症及术后康复的认知程度，家庭经济状况及社会 支持程度等。 护理诊断与合作性问题n1.恐惧、焦虑 与对癌症的恐惧、害怕手术 、尿流改道等有关。n2.营养失调：低于机体需要量 与长期血尿 、癌肿消耗、手术创伤等有关。 n3.自我形象紊乱 与膀胱全切尿流改道有关 。 n4.潜在并发症：术后出血、感染。 护理措施术前n除按腹部手术做好手术前准备外，还应重点注意 ：n（1）心理护理：对担心预后产生恐惧的病人，应 向其说明膀胱癌的治疗方法和治疗效果，减轻病 人的恐
12、惧心理。告知膀胱癌属于中等恶性，早期 治疗效果满意。n（2）肠道准备：对拟行膀胱全切除回肠膀胱术的 病人，按肠切除术做好术前肠道准备。n（3）皮肤准备：对拟行双侧输尿管腹壁皮肤造口 术的病人，应彻底清洁皮肤，以保证成形皮肤乳 头的成活和不发生感染。护理措施术后n（1）卧位与休息：麻醉作用消失、血压平稳后，可取半 卧位。膀胱全切除术后，卧床810日，避免引流管脱落 出现漏尿。 n（2）观察病情：监测生命体征、意识、面色、尿量和尿 色、引流液的颜色和量等，尤应注意有无术后出血迹象。 膀胱全切除回肠膀胱术后，应分别观察和记录两侧肾的排 尿量，以对肾功能进行较为准确的评估。n（3）饮食和营养：经尿道膀
13、胱肿瘤电切者，术后6小时即 可正常进食。膀胱部分切除和膀胱全切双输尿管皮肤造口 术者，待肛门排气后，开始摄入营养丰富的饮食。回肠膀 胱术、可控膀胱术者，应按肠吻合术后，指导病人进食。 禁饮食期间，给予静脉输液和营养支持。开始饮食后，还 应告知病人多饮水，以增加尿量，冲刷尿路。护理措施术后n （4）预防感染：遵医嘱使用抗菌药物，并观察药物的副 作用。 n （5）引流管的护理：按常规做好引流管护理，但应注意 ：n1）带多种引流管时，应贴好标签，分别记录引流情况。n2）回肠膀胱或可控膀胱术后，因肠黏膜分泌黏液易堵塞 引流管，应注意定时挤压，促进黏液排出，有贮尿囊者可 每4小时用生理盐水冲洗一次。n3
14、）输尿管皮肤造口术后，若皮肤乳头成活良好，术后2周 可拔除输尿管引流管。回肠膀胱术后，术后1012日拔 除输尿管引流管和回肠膀胱引流管，改为佩带皮肤接尿器 。可控膀胱术后，810日拔除肾盂输尿管引流管，12 14日拔除贮尿囊引流管，23周拔除输出道引流管，训 练自行导尿。护理措施术后n （6）膀胱灌注化疗：让病人排空膀胱后，安置仰 卧位；用50 ml注射器，将化疗药物稀释至40 50 ml备用；按无菌操作插入一次性导尿管，将 化疗药物注入膀胱；指导病人每15分钟更换一次 体位（俯卧、仰卧、左侧卧、右侧卧），使药物 与膀胱壁充分接触，以发挥更好的疗效；药物在 膀胱内保留2小时后，嘱病人自行排出。
15、若病人有 尿频、尿急、尿痛症状，应暂停灌注化疗，以防 尿管刺激尿道和膀胱加重上述症状。健康教育n1.康复指导 指导病人适当锻炼身体，加强营养，增强 体质；自我调节情绪，逐渐接受和适应新的排尿方式； 定期进行肝、肾、肺等脏器检查，以及早发现转移病灶； 腹部佩带接尿器者，应保持局部皮肤清洁，防止接尿器 的边缘压迫造瘘口，并定时更换集尿袋；可控膀胱术后， 开始每23小时导尿一次，逐渐延长至每34小时一次 ，导尿时要保持清洁，定期用生理盐水冲洗贮尿囊，清除 粘液及沉淀物，以防发生上行感染。n2.后续治疗 经尿道电切或膀胱部分切除术后，应遵医嘱 接受膀胱灌注化疗，以预防复发，一般术后半月开始灌注 ，开始
16、每周灌注1次，共6次，以后每月1次，持续两年； 期间还应定期进行膀胱镜检查，一旦发现复发，应及时采 取进一步治疗。化疗期间，应定期检查血常规，以及早发 现和处理骨髓抑制。前列腺癌n 前列腺癌（carcinoma of prostate）多 见于老年男性，年龄越大，发病率越高。 在我国，随着人均寿命的延长，发病率迅 速增加，大有提升为首位泌尿系肿瘤的趋 势。前列腺癌的发病原因尚不清楚，可能 与环境、遗传、饮食、性激素、种族等因 素有关。 病理n前列腺癌98为腺癌，起源于腺细胞，其 他少见的有移行细胞癌、鳞癌及未分化癌 等。癌肿最常发生在前列腺的外周带，大 多数为多发病灶，易侵及前列腺尖部，晚 期可超出前列腺而侵及精囊、膀胱颈、括 约肌、直肠、肛提肌和骨盆壁等，也可经 血行和淋巴途径发生转移，以血行转移到 脊柱、骨盆最多见。临床表现n1.症状和体征 n早期多无明显临床症状，常在直肠指诊时偶然发现，也有 的是在前列腺增生手术标本中被发现。n当肿瘤较大时，可出现与前列腺增生相似的症状，如尿频
