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1、大纲要求 概述 表面解剖 详细内容 操作过程 实习要点 自我测试 第十三单元 腹前外侧壁的解剖 大纲要求1、了解腹部的范围。2、理解腹部的表面解剖；腹部分区：九分法和四分法；腹腔器官在腹前壁的体表投影。3、了解腹部血管神经分布的一般规律。4、掌握腹前外侧壁的基本层次安排，及其上、下份不同的特点 。5、掌握腹股沟管的组成、位置、内容物以及其解剖特点和临床意义。6、掌握阴囊的解剖特点及其内容物（睾丸、精索）的形态特点 。概述腹部位于胸部和盆部之间，包括腹壁、腹腔及腹腔脏器。 表面解剖（一）体表标志：腹白线、脐、腹直肌、髂嵴、髂前上棘、腹股沟、耻骨联合、耻骨结节。 （二）分区：1：4分区左腹上区、右
2、腹上区、左腹下区、右腹下区2：9分区左右季肋区、腹上区；左右腰区、脐区；左右髂区、腹下区详细内容一、浅层结构（一）皮肤：薄、富有弹性，与皮下组织连接疏松。（二）浅筋膜：在脐平面以下，浅筋膜分两层浅层：为脂肪层，又称Camper筋膜。向下与股部浅筋膜相互延续。深层：为膜性层，又称Scarpa筋膜。在中线附于白线；向下在腹股沟韧带下方约一横指处，附于阔筋膜；在耻骨结节之间，越过耻骨联合向下到阴囊， 与会阴浅筋膜（Colles筋膜）相延续。1.浅动脉：肋间后动脉、肋下动脉、腰动脉、腹壁上动脉、腹壁下动脉、腹壁浅动脉、旋骼浅动脉2.浅静脉丰富，吻合成网。胸腹壁静脉 腋静脉、腹壁浅静脉 大隐静脉、附脐静
3、脉 肝门静脉、3.浅淋巴管：与浅血管伴行。脐以上者汇入腋淋巴结，脐以下者汇入腹股沟浅淋巴结。脐部淋巴管可经肝圆韧带与肝的淋巴管相交通。4.皮神经：呈阶段性分布。二、深层结构（一）肌层1.腹外斜肌：在腹直肌外侧缘移行为腱膜向中线附着于白线，向下形成腹股沟韧带（1）腹股沟韧带：腹外斜肌腱膜下缘伸张于髂前上棘与耻骨结节之间，向后卷屈返折增厚而形成。（2）腔隙韧带：腹股沟韧带内侧端的一小部分纤维向后下，并向外侧转折，形成腔隙韧带，继续向外侧延续，附着于耻骨梳，形成耻骨梳韧带（3）腹股沟管浅环：腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方的三角形的裂隙。（4）内侧脚：腹股沟管浅环的上缘部分，附着于耻骨联合。（5）外侧脚
4、：腹股沟管浅环的下缘部分，附着于耻骨结节。外侧脚的部分纤维经过精索的深面与内侧脚的后方向内上返转，附着于白线，称返转韧带。两脚之间的纤维为脚间纤维，个体差异较大。2.腹内斜肌：在腹直肌外侧缘移行为腱膜分前后两层，参与组成腹直肌鞘向中线附着于白线。3.腹横肌：在腹直肌外侧缘移行为腱膜参与组成腹直肌鞘后壁向中线附着于白线。腹内斜肌与腹横肌下缘均呈弓状越过精索的上内侧，在腹直肌外侧缘呈腱性融合，称腹股沟镰（联合腱）。（二）血管、淋巴及神经1.血管：（1）下5对肋间后动脉、（2）肋下动脉、（3）4对腰动脉、（4）腹壁上动脉、（5）腹壁下动脉、（6）旋骼深动脉腹股沟三角：是腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股
5、沟韧带内侧半所围成的区域内。2.淋巴：腹壁上部的深淋巴注入肋间淋巴结或胸骨旁淋巴结；腹壁中部的深淋巴注入腰淋巴结；腹壁下部的深淋巴注入髂外淋巴结。3.神经：（1）骼腹下神经：在腹内斜肌与腹横肌之间斜向前下，至髂前上棘内侧约2.5cm处穿过腹内斜肌至腹外斜肌腱膜的深面，在浅环上方约2.5cm处穿过腹外斜肌腱膜。分布于耻骨上方的皮肤。（2）骼腹股沟神经： 在骼腹下神经下方一横指处，并与其平行，在腹股沟内位于精索外侧，出浅环后分布于男性阴囊（女性大阴唇）前部的皮肤。（3）生殖股神经：生殖支沿精索内侧下行，出浅环后分布于提睾肌与阴囊肉膜。（三）腹横筋膜是腹内筋膜的一部分。在腹上部较薄弱，在接近腹股沟韧
6、带和腹直肌外侧缘处较致密。（四）腹膜下膜（腹膜外筋膜、腹膜外脂肪）是位于腹横筋膜与壁腹膜之间的疏松结缔组织。（五）壁腹膜在脐以下，腹前外侧壁的壁腹膜形成5条纵行皱襞：(1)脐正中内含脐正中韧带、是胚胎尿管的遗迹。(2)脐内侧襞内含脐动脉索、是胚胎期脐动脉闭索后的遗迹 。(3)脐外侧襞内含腹壁下动、静脉。分别形成3对凹陷：(1)膀胱上窝(2)腹股沟内侧窝(3)腹股沟外侧窝三、腹股沟区（一）境界：内侧界：腹直肌外侧缘上界：髂前上棘处的水平线下界：腹股沟韧带腹壁的薄弱区：（）腹外斜肌在此处移行为较薄的腱膜，并形成浅环；（）腹内斜肌与腹横肌下缘均未到达腹股沟韧带的内侧部，呈弓状越过精索的上内侧，该区无
7、肌肉覆盖。（）有腹股沟管存在。（二）腹股沟管前壁：腹外斜肌腱膜，外侧1/3有腹内斜肌与腹横肌起始处的肌纤维加强。后壁：腹横筋膜，在管的内侧1/3有腹股沟镰；上壁：腹内斜肌与腹横肌弓状下缘下壁：腹股沟韧带。外环：浅环内环：深环，位于腹股沟韧带中点上方一横指处，腹壁下动脉的外侧，是腹横筋膜形成的一个卵圆形的孔。实习操作1、结合活体检查腹前外侧壁的体表标志：剑突、肋弓、骼峪、骼前上棘、耻骨结节、耻骨联合、腹 股沟韧带、腹直肌雁划和脐。2、皮肤切口：2.1、自剑突沿腹正中线绕过脐环切至耻骨联合上缘。2.2、自耻骨联合上缘沿腹股沟韧带切至骼前上棘，沿切口 将腹部皮肤翻向两侧。3、解剖浅血管和皮神经：清除
8、皮下组织层，在正中线两侧和相当于腋前线处，找出 第711对肋间和肋下神经的前皮支和外侧皮支，看到12支 即可。在腹股沟管浅环内侧稍上方，找出骼腹下神经前皮支 ，注意不要破坏浅环。在下腹部的浅筋膜内，找出腹壁浅动 、静脉和旋骼浅动、静脉。4、观察浅筋膜深层的附着情况：在下腹部横行切开浅筋膜，用手指沿浅筋膜深层和腹外斜肌 腱膜之间，向内侧和向下作钝性分离，探查浅筋膜深层与腹 白线的愈着和它向下至阴囊的延续情况。并检查浅筋膜深层 在腹股沟韧带下方附着于阔筋膜的情况。5、清除浅筋膜并观察腹外斜肌：辨认腹外斜肌的起止点和纤维方向。查看肌与腱膜的移行部位，腱膜下缘向后卷曲，折叠形成的腹股沟韧带 ；在腹股沟
9、韧带的内侧端，耻骨结节的外上方，查看腹外斜肌腱膜成的腹股沟管浅环。浅环的边缘附着一层薄膜 ，它向下包绕精索，称精索外筋膜。注意浅环的位置、构成、形状和大小。穿出腹股沟管浅环者男性为精索，女性为子宫圆韧带，还有骼腹股沟神经。6、解剖腹外斜肌，检查腹股沟管：翻开与前锯肌交错的腹外斜肌起始部的肌齿，沿腋中线向下至骼嵴轻轻切断腹外斜肌，在切口下端沿骼嵴、腹股沟韧带上方一横指处，向内下方切开腹外斜肌腱膜至腹直肌鞘外缘，注意不要切断其深面的骼腹下神经和骼腹股沟神经。当切至浅环时，可在环的上方作一半环形切口，绕过浅环的上方，保留浅环的完整。观察腹股沟管的前壁、上壁和下壁。在精索表面找出骼腹股沟神经及其上方平
10、行的骼腹下神经，观察睾提肌并摸认精索内的输精管。在女性尸体上找出子宫圆韧带。观察腹股沟管上壁和下壁之间裂隙的大小。7、解剖腹内斜肌，观察腹前外侧壁的血管和神经：沿肋弓下缘至腋中线切断腹内斜肌，再沿腋中线向下至骼嵴，沿骼嵴向前内下方切断腹内斜肌在其腹股沟韧带的起始部，注意腹内斜肌与腹横肌连结紧密，其间在助问后血管和肋问神经贴附在腹横肌表面。观察肋间血管 、肋间神经和旋骼深血管走行，注意腹内斜肌下缘和腹横肌下缘的关系，不必强行分离。提起精索，观察腹股沟管后壁的腹股沟镰和腹横筋膜，找出腹壁下动、静脉及其外侧的深环（腹环）。 8、解剖腹直肌和腹直肌鞘：沿腹白线两侧切开腹直肌鞘前层，在其上、下两端各作一
11、小横切口，翻开腹直肌鞘的前层。在腱划处，仔细剥离腹直肌鞘前层与腹直肌的粘连。提起腹直肌，在中央横行切断，翻向上、下两端，观察其深面的腹壁上、下血管的位置和走行，以及肋间神经穿人腹直肌鞘的位置和分布规律。观察腹直肌鞘后壁，仔细将脐下45cm处的腹横筋膜向深层推开，观察腹直肌鞘后层下游离缘的弓状线。最后观察腹自线在脐上、下方的宽度。 9、沿两侧腋中线向下到骼嵴，沿骼嵴向前至骼前上棘切断 腹横肌，注意不要过深。提起胸前壁，切断隔肌在肋弓上的 起点，将胸腹前壁同时向下翻。翻起时细心用手向深面按压 壁腹膜，使它和腹横肌及腹横筋膜分离，注意腹膜壁层（壁 腹膜）在脐周围与腹壁联系紧密，而且在脐正中线稍右侧，
12、 有由肝连至脐的脐静脉索，脐以下，在正中线处有脐尿管索 ，它的外侧有脐动脉索。因此在脐周围要仔细分离，在脐处 将这些索条切断，继续下翻胸腹前壁。10、观察腹横肌与腹膜壁层之间结构。腹横筋膜紧贴于腹横 肌的深面，不必单独分出。在下腹部的壁腹膜与腹横筋膜之 间可见到腹膜外组织。观察：腹壁下动、静脉的位置。 在腹股沟韧带的上方恰在腹壁下动脉的外侧，腹横筋膜上有 一凹口，此即腹股沟管深环，男性有精索通人。由于精索是 顶着腹横筋膜下降的，故腹横筋膜包在精索内容物的表面， 形成精索内筋膜。11、将各层恢复原位，按教材“腹股构管”一节内容观察：腹股沟管的四壁和两个口，注意当观察后壁时，把精 索小心提起“，使
13、之与后壁分离，并牵向下方，就可看清腹 股沟管后壁的内侧部为坚韧的腹股沟镰（联合腱），外侧 部为腹横筋膜。综合检查腹股沟区的神经。在腹股沟管 内有骼腹股沟神经和生殖股神经的生殖支，而骼腹下神经 在腹股沟管的上方，在精索内侧找到生殖股神经的生殖支 ，直追到它出浅环。了解上述神经的来源和分布。12、观察“腹股沟三角”的位置，边界和结构。弄清腹股沟 管斜疝和直疝的区别。13、将壁腹膜继续小心向下分离，暴露股环，清理结缔组 织，观察股环的边界：前为腹股沟韧带，后为耻骨梳韧带 ，外侧为股静脉，内侧为腔隙韧带。BackBack实习要点1、腹部的分区；2、腹前外侧壁各个区域解剖层次的差异；3、腹股沟管的构成及内容；4、腹股沟三角的解剖特点；5、腹直肌鞘的形成。BackBack
