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1、多发性骨髓瘤早期诊断和治疗血液科 靖彧 副主任医师目 录n多发性骨髓瘤流行病学n多发性骨髓瘤的发生n多发性骨髓瘤的临床表现n多发性骨髓瘤的实验室检查n多发性骨髓瘤的诊断和分型n多发性骨髓瘤的分期与预后n多发性骨髓瘤的治疗和疗效评价n多发性骨髓瘤的治疗效果一个真实的病例-1850年MM蛋白蛋白1873年MM的正式命名n 多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆增殖性浆细胞病，由于治疗效果差，迄今仍被视为不可治愈的疾病。一、流行病学来自美国的统计报告1999年美国东部血液肿瘤新发病例多发性骨髓瘤发病概况n约占所有恶性肿瘤的1%，血液系统恶性肿瘤的10%（列第二位）n中位诊断年龄62岁，85%在50岁以后发病
2、n男性患者多于女性 (23:1)n发病率逐年增加n黑人发病率高于欧裔白种人，东南亚裔发病率最低国家地区年发病率（每10万） 中国1 美国（非裔）（白种人）男：10.2 女：6.7 男：4.7 女：3.2 欧盟5.721、发病率增多 MM 发病年龄高峰为60-80岁，15% 浆细胞形态改变特别是核的异常血清蛋白电泳11AlbAlb22 Alb 1 2 Alb 1 2 + +- -加样加样Alb 1 2 Alb 1 2 M M 蛋白峰蛋白峰正常蛋白电泳异常蛋白电泳血尿M蛋白检查尿 液 检 查n尿常规：蛋白尿n尿本-周（Bence-Jones）蛋白试验506050609010090100506050
3、60室温室温其他实验室检查F血清生化检查： 血清钙：明确有无高钙血症血清钙：明确有无高钙血症 白蛋白白蛋白 血清血清BUNBUN（血尿素氮）和血清肌酐血尿素氮）和血清肌酐 评价肾功能评价肾功能F乳酸脱氢酶 (LDH) F C反应蛋白F2微球蛋白 (2M)骨骼检查五、诊断和分型F骨髓中浆细胞明显增多(15%)，特别有异常浆细胞出现或组织活检证实为浆细胞瘤；2. 血清或尿中出现M蛋白；IgG35g/L；IGA20gL；IGD2.0/L；IgE2.0g/L；IgM15g/L或尿中出现单克隆免疫球蛋白轻链，轻链排出lg/24小时。 3. 溶骨性病变或广泛性骨质疏松。(必须除外骨转移癌、结缔组织病、慢性
4、感染或淋巴瘤。 )主要诊断依据主要标准 组织 学活检证实浆细 胞瘤骨髓浆细 胞增多 30% 过量M蛋白存在 IgG 3.5 g/dL（血清） IgA 2 g/dL （血清） 轻链 (本周氏蛋白) 1 g/24 小时次要标准 骨髓浆细 胞增多 1029% M蛋白存在，但未达到主要标准中的规定 溶骨性病变 血清中正常免疫球蛋白减少(低丙种球蛋白血症) IgM 3% 70岁以上人群有单克隆蛋白表达n出现M蛋白但低于骨髓瘤水平n骨髓浆细胞增多 10 g/dL M蛋白合成率低 IgG 1.2 1012个细细胞/m2)符合下列至少任何一项项： 血红红蛋白 7 g/dL IgA 5 g/dL 尿或轻链轻链
5、12 g/24 小时时 血钙钙 12.0 mg/dL 溶骨性病变变多于3处处 亚亚型 A：肾肾功能正常（肌酐酐60岁: 110-210 U/L 浆母细胞形态学无 骨髓微血管密度 (MVD) 10 mg/L)nR 肾功不全 (肌酐 2 mg/dL)nA 贫血(Hb 25%，且绝对值增加 5 g/L，至 少经一次重复试验证实。 24小时尿轻链蛋白分泌增加25%，且绝对值增加 200 mg/24小时，至少经一次重复实验证实。 骨髓穿刺或环锯活检浆细胞增加 25%，且绝对值增 加10%。 已有的骨骼病变或软组织浆细胞瘤大小明确增加。 出现新的骨骼病变或软组织浆细胞瘤。 无其他原因引起的高钙血症。国际骨
6、髓瘤工作组统一疗效标准： 缓解分类及其标准分类 标准严格完全缓解 完全缓解，并符合游离轻链比率正常免疫组化或免疫荧光证实骨髓中无单克隆浆细胞完全缓解 血清和尿中免疫固定电泳检测阴性软组织浆细胞瘤消失 骨髓浆细胞 5%良好部分缓解 血清和尿免疫固定电泳M蛋白阳性常规蛋白电泳不能检出M蛋白血清M蛋白降低 9O%，加上24小时尿M蛋白 .1; NS) Allocated cct (% SD) Allocated MP (% SD)Myeloma Trialists Collaborative Group. J Clin Oncol. 1998;16;12:38326 年MP VBMCP VMCP V
7、BAP ABCM MOCCA1234527 项随机试验; 6633名患者常规化疗OS：联合化疗（cct） vs MP方案一线治疗的缓解率 (N=200) Attal, et al., NEJM 1996疗效 高剂量化疗联 合骨髓移 植 (%有缓解)常规治疗(%有缓解)完全缓解 (CR)22%5%Very Good PR(VGPR)16%9%部分缓解 (PR)43%43%轻度缓解 (MR)7%18%疾病进展 (PD)12%25%A=doxorubicin; D=dexamethasone; M=melphalan; P=PS341 (硼替佐米); R=lenalidomide; T=thalid
8、omide; V=硼替佐米.多发性骨髓瘤的一线治疗:新型药物联合方案研究病例方案CR/nC RCR+P R干细细胞采 集参考文献Facon124MPT16%81%NoASCO 2006 Palumb o129MPT16%76%NoLancet 2006 Palumb o20MPR10%70%NoASH 2005Mateos60MPV32%89%NoBlood 2006Oakerve e40PAD29%95%YesBrJH 2005Wang36VTD19%92%YesASH 2005Attal et al. Hematol Oncol Clin North Am 1997;1:133146IFM
9、90：缓解质量以及常规化疗或ASCTn达到CR是最重要的存 活率预后因素（ p0.001）。n在较年轻患者疾病控 制中，达到CR应成为 主要的目的。n自确诊后的5年存活率n72% CR或VGPRn39% PRn0% PR 随机分组后的月数存活率CR或VGPR无PR适合移植患者复发难治性多发性骨髓瘤n临床治疗中的难题n或迟或早都会出现n生存期短，预后差n6-9 个月n难治性疾病是主要的预后因素n移植作为姑息治疗的二期试验 (n=76) n (Lee et al., BMT 2002)n难治人群的中位生存时间: 4 个月n需要新的治疗手段满足以解决目前临床治疗的难题新药研发带来新的希望n万珂TM（VELCADE）：蛋白酶体 抑制剂，新一类抗肿瘤药n沙立度胺及其类似物nTrisenox (三氧化砷)n双膦酸盐类nGenasense (bcl-2 antisense)nFarnesyl 转移酶抑制剂n使用MPV时显示的前所未有的CR率nEBMT 30%， M-蛋白（IF-阴性）35%n使用MPV短时间即达到CRn中位时间为4.2个月n使用MPV具有持续的CRn使用MPV的CR中位缓解持续时间为24个月，MP为12.8个 月硼替佐米一线治疗多发性骨髓瘤 (VISTA)
