《妇科手术性腹腔镜手术并发症的特点》由会员分享，可在线阅读，更多相关《妇科手术性腹腔镜手术并发症的特点（75页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、妇科腹腔镜手术并发症防治段 钊v 同任何常规手术一样,腹腔镜手术并发症也有一定 的发生率，腹腔镜的手术操作方法完全不同，并发 症自己的特点,处理方法亦不相同,v 而且有些腹腔镜特有的并发症一旦发生,原本对患 者的微创手术就转变为致死性操作“因此, 熟知腹腔 镜手术并发症的发生规律!临床表现!体征和处理方法是腔镜医生必须掌握的 。v腹腔镜妇科手术发展10余年, 但各种手术并发 症发生的规律越来越清晰, 腹腔镜手术在妇科 的普及应用,手术适应证!手术范围扩大,并发 症发生率明显下降,但并发症绝对数增加,并v发症种类增加。美国1674例腹腔镜子宫切除手术并发症手术初期 手术近期19891995 19
2、961999并发症发生率 5.6% 1.3% 泌尿系统损伤 2.2% 0.9%需要输血 2.2% 0.1%中转经腹手术 4.7% 1.4%上海14所医院腹腔镜手术并发症v手术性腹腔经手术：10263例v并发症 18种 155例v总发生率 1.51%v死亡率 0%腹腔镜手术并发症逐年发生率18种腹腔镜手术并发症v腹部切口损伤 穿刺口不愈合v术后出血 尿路感染v术中出血残端出血 手术部位感染v皮下淤血 盆腔感染v后腹膜血管损伤 术后HCG（+）v肠管损伤 恶性肿瘤破裂v输尿管损伤 穿刺口疝v胃损伤 皮下气肿v特点：,腹腔镜手术通过医生眼晴监视屏幕,双手操纵手术 器械进行手术,加长的手术器械!二维图
3、像!重新培训等因素更 需要手术医生对手术的理解和经验。v如果手术医生缺少经验,倘进行超出手术者经验的困难手术时 也容易发生并发症“v据统计,初学者手术例数在100例之内发生并发症是有100例 手术经验者的4倍。v腹腔镜手术并发症的发生率随手术经验的增多而减少,但并发 症发生数及种类随手术范围扩大和难度增加而增多。v除与常规经腹手术有相同的并发症外,腹腔镜 手术尚 有其特有的并发症,现将这些并发症及 发生原因简述如下一：妇科腹腔镜手术血管损伤 v随着腹腔镜手术在妇科领域的广泛应用，不 可避免的发生各种的并发症。血管损伤是腹 腔镜手术的主要并发症之一，占腹腔镜手术 并发症的3050。v血管损伤是指
4、在腹腔镜手术操作中由于器械 使用不当或对组织结构辨认不清等技术性因 素引起的腹壁血管和腹腔内外血管被刺破、 撕裂、烧灼或误切等所致的损伤，是一种致 命性的技术性并发症。 v血管损伤可发生于手术操作的任何阶段，v国内外文献报导血管损伤发生率0082，中山大学附属 佛山医院妇产科自1998-2006年完成腹腔镜手术l5020例，其 中血管损伤l5例，占010；v美国妇科腹腔镜医师协会总结资料发现，气腹针引起的血管 损伤占36，trocar和辅助trocar造成的血管损伤占32。 中山大学附属佛山医院妇产科资料显示腹腔镜穿刺引起的血 管损伤333(515)，手术操作所致血管损伤673(10 15)。
5、v腹膜外大血管损伤是腹腔镜手术最严重的并发症，开展腹腔 镜下盆腔淋巴结清扫比较早，至今行该类手术200余例，其 中髂血管损伤8例，占血管损伤的533(815) v、血管损伤的部位 1腹壁血管的损伤：腹壁下动静脉、腹壁浅动静 脉。 2内生殖器血管损伤：子宫血管、卵巢血管、输 卵管系膜血管。v 3腹膜后血管损伤：腹主动脉、下腔静脉、髂血 管、闭孔血管。 v4其它血管损伤：大网膜血管、肠系膜血管等。 血管损伤的原因 v1气腹针或第一个trocar穿刺腹壁时用力失控，易 损伤腹膜后大血管及腹腔脏器血管，这往往与不正 确的进针技术和手术操作不够成熟有关， v 2对腹壁血管解剖不清晰。在行辅助tracar
6、穿刺 时，对局部血管走向不清晰，亦未行腹壁的透光试 验或穿刺潜行均易损伤腹壁血管。过于肥胖的患者 ，亦不易识别腹壁血管的走向，也是造成损伤的一 个原因。 v3盆腹腔粘连。v 盆腹腔粘连，使术野暴露欠清，局部解剖结构不 清晰，应用单极电凝时极易损伤血管。 4腹膜后淋巴结清扫术的血管损伤。对放、化 疗后的患者，有淋巴结炎症的患者，若用撕拉的方 法行淋巴结清除术，则易拉断血管的营养支或直接 撕破的血管壁，造成大出血。 5误伤。因手术过程不规范的操作或不协调的 操作，使电能设备误伤血管；血管走行的变异，没 有清晰的识别，亦易造成误伤。 血管损伤的后果 v1出血量大，引进失血性休克、危重者导致死亡 。腹
7、膜后大血管损伤的特点为出血凶猛、速度快、 止血困难，若不沉着冷静，当机立断，则后果不堪 设想。 2中转开腹。血管损伤腹腔镜下止血困难时，果 断中转开腹止血，约50的血管损伤需中转手术.v 3盲目止血导致副损伤。特别是解剖结构复杂 的部位，出血时视野不清，无法辨认组织结构，盲 目止血会导致邻近脏器的损伤。如输卵管隧道部等 。 v 4继发腹膜内感染。脓肿形成，严重者导 致脓毒血症、DIC。血管损伤后腹膜内积血 清理不净或术后引流不畅，有利于致病菌繁 殖生长，导致脓肿形成。 5导致术后的再次手术。术中未发现血管 损伤，术后钛夹脱落或电凝后继发性出血， 经输血、补液等诊疗无效，需再剖腹手术。 血管损伤
8、的处理 v(一)腹壁血管的损伤 1靠近腹膜部位的出血，可稍外退trocar套管， 局部电凝止血： 2于肌层或筋膜层的出血，或trocar潜行刺伤血 管的出血，或肥胖患者，可采用腹壁全层缝合法止 血，亦可采用外拉Folley尿管气囊的压迫止血法： (二)腹腔内脏器血管损伤：清晰辨认其附近的解 剖结构，必要时分离重要的结构，如输尿管、膀胱 、肠管、大血管等，钳夹出血组织，双极电凝止血 。强调的是最好能识别血管止血，其次才是组织止 血。 v(三)大血管损伤： 1气腹针引起的损伤：滴水试验不顺畅，抽吸 试验顺利抽出血液，一旦确诊，气腹针不要移动， 立即开腹止血，这样既容易找到损伤部位，又避免 扩大血管
9、损伤，再可减少出血量。 2trocar引起的损伤和切开皮肤时的误伤：往往 需要进镜后才能发现，故必须准备好镜子后才行穿 刺，进镜后首先垂直观察套管正下方的位置，以防 止损伤引起的腹膜后血肿。 v3行盆腔淋巴结清扫术时的血管损伤：对于 大血管的营养支的损伤，可用钛钳夹闭止血 ；对于大血管的轻度撕裂伤，在暴露清楚的 情况下可以在腹腔镜下完成修补，术者最好 具有血管外科的基础，并具有娴熟的镜下缝 合的技术，否则会导致更严重的出血。必要 时选择中转开腹止血仍为明智之举。 血管损伤的预防 v1注重操作者的技能培训。包括正确的穿刺技术、规范的 术中操作，熟练掌握局部血管解剖，严格细致施术。 2加强术前对手
10、术难易度的判断。详细了解过去手术史 的情况，评估粘连的可能性，重视手术适应症的选择，施术 者应力所能及。 3避免失控的穿刺。尽可能选择脐部切121，提拉起脐 周皮肤才切开；适度的切口宽度与深度；穿刺时均匀旋转用 力。 4充分了解器械性能，掌握正确的使用方法。血管损伤是 由于器械的穿刺、牵拉的撕裂、钳夹的不牢或电凝后组织坏 死、脱落后引起出血。故正确使用和准确操作器械对预防血 管损伤十分重要。 v5仔细辨认解剖结构。及时发现结构异常，特别 具有粘连时，更应小心谨慎。 6术毕时盆腹腔的全面检查。可适当减少腹腔内 压力观察一会儿，以便及时发现再出血的部位。 7防止合并症的发生。出现血管损伤时，要沉着
11、 、冷静，边冲吸边寻找出血部位，辨清局部结构， 才行止血处理，避免盲目止血造成邻近脏器的损伤 。 。 v 血管损伤可以出现在所有的腹腔镜手术中， 熟练细致的手术操作和积累丰富的手术经验 是避免出血的关键二 热损伤与并发症v 电手术是腔镜手术治疗疾病的关键,电输出 形式可分为单极、双极、内热、激光、超声 、射频等。v 芬兰19901996年间全国资料共做诊断和手 术腹腔镜102812例,其中严重并发症226例,占 0.002%。注明原因的152例(67.2%)中肠道、 输尿管、大血管的热损伤率分别为45/66、 61/75、4/11,即占72.27%。v 应用电凝止血扩大腹腔镜的手术范围 缺乏电
12、外科 的基本知识没有充足的安全措施会导致并发症、 然而这此并发症应该可以避免的：v 电外科能源输出有两种形式：切割和凝固电流 通过双极或单极路径输人。v 单极电源指电流经过手术器械到达则靶组织然后 由患者大腿部的负极输出，形成回路，电流回路变 化时、会产很多异常电流，引起并发症 。v 注意：掌握点外科的基本知识可避免多数并发症 的发生。单极高频电手术电损伤原理v1 直接电损伤 v 是腹腔镜电手术电损伤并发症最常见的原因：v常见于以下情况:术者解剖结构不清或由于病变导v致解剖结构变异,使作用电极直接作用于输尿管或肠 道等重v要脏器而导致损伤;热损伤范围超过预期作用范围“v在一定条件下,作用程度受
13、输出功率，电压，电流波 形，功能密度，作用时间，接触压力，组织电阻抗 等多因素影响，因此不同条件下,电热损伤程度及范 围各不相同。v而临床多以组织变白，肿胀，变硬，起泡，焦化作 为组织坏死标志,但实际不可逆损伤范围远大于肉眼 所见。v因此正确选择电流参数!作用位点!作用时间及作用 终止指标,才能保证电热作用的安全有效性。v目前普遍认为电凝作用深度约2mm5mm,电灼作用v约为0.5mm2mm,电切作用约0.1mm,并建议于距重 要脏器5mm处进行电手术操作以避免电损伤。v妇科腹腔镜手术中使用的高频电流电功率在150- 200W之内，一般情况下使用5mm的连接单极电凝 的手术器械，电功率30一5
14、0w已能满足手术需要， 手术常用60-80W，双极电凝一般也使用70w以v下的电功率，使用过大的电功率，组织易碳化，潜 在的危险增加，手术中易产生“烟雾”，使手术术野 模糊。v2 绝缘失效v 腹腔镜电手术器械长度多为35cm,除远端作用电极处为裸 露的金属导体,余均为绝缘层覆盖“由于使用时间长!锐性擦伤 等原因可导致绝缘层破损。v研究表明由于绝缘失效可致输出电能100%从绝缘层v破损处泄漏并导入与之接触的组织器官引起严重损伤，通常v绝缘层失效的危险性与漏电位置有关“由于手术时腹腔镜的v观察视野多局限于电极远端5cm范围内,故此范围内的绝缘v故障所致电损伤可于术中发现并及时处理。v3 电容藕合作
15、用(capacitivecoupling)v 两个金属导体间隔以绝缘体则构成电容器“如电手 术器械通过金属套管,在电刀开启状态下,通过藕合 效应可使金属套管带电”的电能可忽略不计.v当使用金属套管时,藕合电流可通过腹壁分散返回, 而不造成严重电损伤,但若金属外为塑料支架造成绝 缘,则藕合电流无法通过腹壁返回,若与邻近肠壁直 接接触生产高密度电流导致肠损伤。v因此1980 年美国FDA就建议禁止使用绝缘支 架以减少电容藕合性效应所致的电损伤。v值的一提的是腹腔镜电手术中,若电v极与另一金属器械(如无损伤钳)相距过近,也 可构成电容,其效应约为输出电能的1%10%, 故在长时间开启电刀时应特别注意此类情况v4 直接电藕合效应(directcoupling)v 开启的作用电极与另一金属器械直接接触,电 流经此传导至组织器官而致损伤v金属套管具有一定的保护作用,因此使用金属 套管,提高术者操作技能及配合能力可有效降 低此类并发症。v5
