心肺复苏新进展.ppt

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1、心肺复苏新进展于学忠心肺复苏研究内容l 复苏学又称为心肺脑复苏(Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation, CPCR)， 是研究心跳呼吸骤停后，由于 缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官 衰竭的发生机制及其阻断并逆转其发展 过程的方法，目的在于保护脑和心、肺 等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度 ，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。心跳骤停的定义l 心跳骤停的定义，而从不同的临床角度出 发，心跳骤停的定义也不完全相同。l WHO规定：发病或受伤后24小时内心脏停 搏，即为心跳骤停。l 美国AHA为冠心病患者心跳骤停所作的定 义是：冠心病发病后1小时内心脏停搏，即

2、为 心脏骤停。l Cecil 内科学第十六版则规定：任何心脏 病患者或非心脏病患者，在未能估计到的时间 内，心搏突然停止，即应视为心跳骤停。心肺复苏历史回顾1974-开始面向公众进行心肺复苏培训1980-ACLS指南第一次制定1986-儿童BLS、ALS指南制定1992-成立国际心肺复苏指南筹备委员会2000-第一次国际心肺复苏指南制定新指南的主要变化l人工通气l除颤l复苏用药l心肌保护The ABCs of CPRlA: AirwaylB: BreathinglC: Circulation问题l口对口通气在急救中能否普及？l口对口通气真的有效吗？口对口通气情况调查l1, 大多数院前急救人员不

3、愿对陌生人作 l 口对口人工通气。Ornato JP et al 19902, 45%医生和80%护士不愿对陌生人作口对口通气。Brenner BE et al 19933, 85%其他人员不愿对陌生人作口对口通气。Locke CJ et al 1995 CPR前12分钟内， 口对口通气是不必要的lICCM: Tang W et al: Am J Respir Crit l Care Med, 1994Noc M et al: Chest, 1995Johns Hopkins: Chandra NC et al: Circulation, 1994U of Arizona: Berg RA e

4、t al: Circulation, 1993Berg RA ea al: Ann Emerg Med, 1995Rats, dogs,and pigs are not humans!-Dr.Peter safar人体资料_ No. ROSC% Survival%CC only 241 40.2 14.6 CC+V 279 34.1 10.4Hallstrom AP et al: N Engl J Med 2000;342:1546新指南在心肺复苏过程中加入你不愿 意做口对口通气，则应立刻开始胸 外心脏按压。现有资料证明，及时 单做胸外心脏按压，其预后要比完 全没有CPR好得多。新指南如果你愿

5、意做口对口通气，其 胸外按压与通气的比例为15：2，胸 外心脏按压的频率为100次/分。Case l患者在10分钟内送到了医院抢救室 ，请问：l1，患者体内因心跳呼吸停止发生了 什么病理生理变化2，抢救室应如何实施抢救，说出具 体的抢救步骤心跳呼吸 停止后病理生理变化心跳停止 组织缺血缺氧组织内腺苷、乳酸、CO2、H+血管阻力心输出量 心跳呼吸 停止后病理生理变化l钙离子内流l前列腺素l再灌注损伤气管内插管l可有效地保证呼吸道畅通并防止呕吐物 误吸，故应及早进行。插管前应先检查 气囊有无破裂漏气。管道插入后注好气 囊并妥为固定，即可联接呼吸机或麻醉 机予以机械通气及供氧。开始时可予以 纯氧，自

6、主呼吸心跳恢复后可根据动脉 血气分析结果进行调节，一般氧浓度控 制在50%左右对病人来说是安全的。阻塞食管通气管（ EOA) l阻塞食管通气法具有操作简单，迅速 ( 仅需5秒钟，而气管插管需 30秒钟)； 成功率高(达90%，气管插管为50%)；在 声带看不见时或有呕吐物时可操作；在 颈椎损伤时也可使用等优点。主要适用 于牙关松弛，昏迷或呼吸停止而又不能 或不允许行气管插管的病人，或没有经 过气管插管训练的人采用。由于食管已 被阻塞，在行正压通气时可防止胃液返 流和减少胃充气。阻塞食管通气管（ EOA)l优点：操作简单，迅速（5秒，气管插管 30分钟）成功率高（90%，气管插管50%）在声带看

7、不见或呕吐时仍可操作有颈椎损伤时依然可用l禁忌症：食道疾病、清醒病人、儿童、身高100Hg的中心主动脉压l左房压增加,但在咳嗽间期下降 (以上两点可使冠脉梯度增加)l可维持意识清醒达93秒之久l可使心动过缓者动脉压增加l产生接近正常的动脉压(80%颈动脉 血流)非同步直流电除颤对一个室颤患者来说,能否成功地被给予 电除颤，使其存活，决定于从室颤发生到行 首次电除颤治疗的时间。除时间因素外，还要注意标准除颤器的使用，需选择适当的能量，以能产生足够穿 过心肌的电流，而达到除颤的效果，同时要 尽量减少电流对心脏的损伤。成人体型与除颤所需能量间无明确关系 ，而经胸电阻抗的大小却起着重要作用。心跳骤停的

8、分型依据心跳骤停后的心电图变化 ，临床上分为：1，室颤。大于90%。2，电-机械分离。3，心室停搏。抢救成功的决定因素早期通路早期 CPR早期除颤早期ALS早期除颤的理由l1，心跳骤停的最常见类型为室颤；l2，治疗室颤的最有效手段是电除颤 ；l3，除颤的时机转瞬即逝；l4，室颤不予处理在数分钟内就会转l 为心室停搏或电机械分离。除颤时间与抢救成功率时间（分） 成功率（% ）院前急救人员 12 4消防队员 9 6警察 6 58赌场人员 3 74除颤时间与成功率Time is life时间每过一分钟，转复成功率将降低10%！自动体外除颤器 Automatic External Defibrilla

9、tor, AED自动分析心律双功能电极片声音与图形提示自动除颤AEDl 时间（分） 成功率（% ）l院前急救人员 12 4l消防队员 9 6警察 6 58赌场人员 3 74AED操作程序l第一步 接通电源l 第二步 安放电极l 第三步 分析心律l 第四步 电击除颤 l第一次电击后，先不要重新开始CPR，AED会手动或 自动重新开始心律分析。若心律仍为室颤，AED仪会 发出提示并自动充电，后进行第二次甚至第三次除颤 。以3次除颤为1组的目的是尽快判别，并治疗致死性 心律失常。完成1组3次的除颤后，仪器会自动停止1 分钟，以便再进行CPR。因此，3次除颤后，应检查 患者的循环并进行1分钟的胸外按压

10、和人工呼吸。AEDl今后发展方向：l安全、有效l体积小、重量小 l价格便宜l自动记录l操作简便，易于掌握l售后服务好 除颤能量AHA推荐标准：Bing 200JBang 300JBoom 360J除颤能量关于电除颤的理想能量仍无定论 ，但有一点是确定的，能量越小对 心肌的损害也越小， 据报道，复苏 后心功能不全与电除颤能量有直接 关系。如能量超过400焦耳病人就可 能发生轻微心肌坏死， 目前临床上 掌握在200-400焦耳之间。双相波除颤器l 除颤器所释放电流应是能够终止室 颤的最低能量。能量和电流过低则无法 终止心律失常，能量和电流过高则会导 致心肌损害。成人电除颤时与体形和对 能量需求间无

11、确切的关系。目前 AED包 括二种除颤波形：单相和双相波，不同 的波形对能量的需求有所不同。单相波 主要为单向电流。双相波是指依次有二 个电流脉冲，第二个与第一个的方向相 反。 双相波除颤器双相波除颤器l 单相波是以单方向释放电流，相反 ，双相波电流在一个特定的时限是正向 的，而在剩余的数毫秒内其电流方向改 变为负向。 l 1996年美国FDA批准了第1台双相波 AEDs，除颤能量固定在150J，研究者发 现，首次双相波电除颤时150J的能达到 与200J的单相波相同的除颤成功率，而 前者造成ST段的改变则明显小于后者。 但双相波除颤最适当的能量尚未能确定 。除颤效果评价l近来的研究表明，电击

12、后 5秒心电 显示心搏停或无电活动均可视为电 除颤成功。l这一时间的规定是根据电生理研究 结果而定的，成功除颤后一般心脏 停搏的时间应为5秒，临床比较易于 检测。脑复苏l在心肺复苏的病人中， 约50%死于 中枢神经系统损伤，20-50%生存者 有不同程度的脑损伤。基于此，脑 复苏的研究越来越受到重视。It is important to understand.l大多数心肺复苏患者未接受特异的脑复 苏治疗l目前尚无明确的有效的得到公认的脑复 苏措施l现有脑复苏措施无证据证明使病人受益l导致脑损伤的原因是多方面的，但还不 能确定最主要的原因是什么It is important to underst

13、and.l所以，只要证明某个脑复苏措施是无害的，既可以进行尝试l有效的脑复苏措施是多方面的，如：药物疗法、提高灌注压、低温等脑组织l10,000,000,000 神经元, 相互之间依靠突 触相连l约 500,000,000,000,000 突触l脑组织占体重的 2% ，但是血、氧的需 求量非常大： 15% 心输出量 20% 氧耗量l储存能力低下脑血流l正常情况下脑组织的血流情况为：50ml/100g脑组织/分如体重70kg,则脑血流情况为：2% x 70 = 1.4 kg = 1400g = 700mL/min脑血流心跳骤停后，细胞损伤的进程如何，主要 取决于最低氧供的供给程度。脑循环中断：l

14、 10秒- 脑氧储备耗尽l 20-30秒- 脑电活动消失l 4分钟-脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止l 5分钟-脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止l 4-6分钟-脑神经元发生不可逆的病理改变l 6小时-脑组织均匀性溶解各组织对无氧缺血的耐受能力l大脑-4-6分钟l小脑-10-15分钟l延髓-20-25分钟l交感神经节-45-60分钟l心肌和肾小管细胞-30分钟l肝细胞-1-2小时l肺组织-大于2小时What do we know?l神经元耐受缺血缺氧的平均时间为15分l心肌较脑组织耐受缺血缺氧的时间更长l低血流量（正常血流量的10%15%）对 脑组织有害，但比完全没有血流要好l心跳停止前低体温对复

15、苏有益l血糖异常有害脑复苏研究重点l目的：恢复颅内内环境的稳定状态恢复脑组织的正常血流供应研究重点：控制脑组织的基础代谢率实验性药物治疗氧疗脑复苏措施选择l应如何选择脑复苏措施？l脑复苏开始时机？l脑复苏停止时机？l效果判断？l并发症？脑复苏l心跳骤停后必须尽快进行标准心肺 复苏，保证脑组织代谢所需最低血 供，复苏成功后要采取有效措施， 使颅外器官功能保持相对稳定，此 乃脑复苏的基础措施。脑复苏l降低基础代谢率l防止再灌注损伤钙离子拮抗剂氧自由基清除剂其他药物l全身支持脑功能开始好转的迹象意识好转肌张力增加自主呼吸恢复吞咽动作出现复苏有效指标l自主心跳恢复 可听到心音，触及 大动脉搏动，心电图示窦性心律， 房性或交界性心律，即使为心房扑 动或颤动亦是自主心跳恢复的表现 。l瞳孔变化 散大的瞳孔回缩变小， 对光反应恢复。终止复苏指标l复苏成功，转入下一阶段治疗。l复苏失败，其参考指标如下：