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1、 第5章 心血管系统药物第4节 抗慢性心功能不全药学习目标1.抗慢性心功能不全的药物分类2.强心苷类药物的药理作用、临 床应用、毒性反应和防治 3.其他抗慢性心功能不全药的作 用特点慢性心功能不全 （chronic or congestive heart failure， CHF）各种病因引起的多种心 脏疾病的终末阶段。适当 静脉回流下，心排出量绝 对/相对减少，不能满足 机体、组织所需的一种病 理状态，同时它又是一种 超负荷心脏病, 心肌收缩/舒张功能下降，最终致 体/肺循环淤血，称为CHF 。左心衰竭 症状:呼吸困难劳力性夜间阵发性端坐呼吸咳嗽 咳粉红色泡沫痰临床表现肾淤血：蛋白尿颈静脉怒
2、张肝淤血下肢淤血右心衰竭腔 静 脉 淤 血胃肠淤血:恶心呕吐CHF时神经内分泌变化l交感神经系统的激活：心收缩力增强、血管收缩等l肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活：血管收缩、心肌肥厚等治疗CHF的药物分类l一、正性肌力药强心苷类 地高辛非强心苷类 米力农l二、RAAS抑制药 血管紧张素转换酶抑制药 卡托普利血管紧张素受体拮抗药 缬沙坦l三、利尿药 氢氯噻嗪l四、血管扩张药 硝酸甘油l五、受体阻断药 美托洛尔（一）强心苷类、一、正性肌力药是一类具有强心作用的苷类化合物强心苷类 l来源于玄参科和夹竹桃科植 物如紫花洋地黄，毛花洋地 黄，黄花夹竹桃等，故又称 洋地黄类(digitali
3、s)药物。临 床常用的有地高辛、洋地黄 毒苷、去乙酰毛花苷(西地兰 D)、毒毛花苷K。 药理作用药理作用 1 1、正性肌力、正性肌力（加强心肌收缩力）（加强心肌收缩力）作用作用 特点：l加快收缩速度l增加衰竭心脏的输出量l降低衰竭心脏的耗氧量 药理作用药理作用 2 2、负性频率（减慢心率）作用、负性频率（减慢心率）作用3 3、负性传导（减慢房室传导）作用、负性传导（减慢房室传导）作用4 4、调节神经内分泌、调节神经内分泌5 5、利尿、利尿抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶 Na+- K+交换 细胞内 Na+ Na+-Ca2+交换 细胞内Ca2+ 加强心肌收缩力。 作用机制作用机制 ATP
4、NaCa2NaNaNaKKCa2Ca2Ca2内Ca2释放Free Ca2+心肌收缩临床应用1、慢性心功能不全l对伴有心房颤动而心室率过快的CHF者疗效最好；l对瓣膜病、先心病、高血压性心脏病等所致CHF也有较好 疗效；l对缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等有机械性阻塞的CHF 疗效差甚至无效。 2、心律失常l心房颤动：房室结传导 ，心室率l心房扑动：缩短心房肌ERP，房扑 房颤 心室率l阵发性室上性心动过速【毒性反应和注意事项】l胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等，早期中毒症状 ，注意与CHF未控制症状相区别l神经系统反应：眩晕、头痛、疲倦、失眠 ；视觉 障碍（黄视、绿视、雾视等，停药指征）l心脏毒性
5、反应：各种心律失常，危险！1）快速型心律失常：室性早搏是出现最早和最常 见的症状；2）房室传导阻滞；3）窦性心动过缓： 心率降至60次/分以下作为停药指征预防：l剂量个体化l禁钙补钾镁l警惕中毒先兆：频发室早、视觉障碍、心率60次/分l定期药动学监测用药期间密切监测脉搏、心率、心电图、尿量、 心衰症状和体征的变化，必要时监测血药浓度。中毒救治停药！补钾： 快速型心律失常。与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，减少强心苷与酶结合；苯妥英钠： 强心苷引起的室性心动过速。 使与强心苷结合的Na+-K+-ATP酶解离下来，恢复 酶活性； 利多卡因： 室性早搏；阿托品： 房室传导阻滞、窦性心动过缓；地高辛
6、抗体Fab片段： 极严重中毒。使用强心苷时为什么禁钙补钾？n钙剂对心脏的作用与强心苷相同，使 用强心苷时，若加用钙剂，使心肌收缩 力过强，可导致强心苷药物中毒，故应 禁钙。n强心苷可以使心肌细胞内K+减少易心 律失常故应补钾。给药方法 1、传统给药法：分两步给 全效量：先在短期内给予充分发挥疗效的剂量。 维持量：补充每日从体内消除的药量以维持疗效。全效量给药方法(1)缓给法：轻症病例或二周内用过强心苷。在3-4天给 足全效量（洋地黄毒苷、地高辛） (2)速给法：重症、二周内未用过洋地黄。24小时给完 全效量（去乙酰毛花苷、毒毛花苷K ）2. 每日维持量给药法优点：毒性反应低，疗效不减，适用于病
7、情稳定者优点：毒性反应低，疗效不减，适用于病情稳定者。强心苷强心苷（二）非强心苷类药米力农抑制磷酸二酯酶 (PDE ) cAMP 正性肌力和扩血管外周阻力心输出量 用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强心苷、 利尿药、扩血管药反应差者。二、RAAS抑制药 血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）抗CHF的作用机制 抑制AngI转换酶的活性AngII生成 抑制缓激肽水解 抑制并逆转心肌肥厚及 心室重构三、利尿药 1. 【作用】血容量 前负荷血管扩张 后负荷 2. 【应用】轻度CHF：氢氯噻嗪 急性或严重CHF：呋塞米和螺内酯四、血管扩张药抗CHF的作用机制 扩张静脉 回心血量 心脏前负荷 扩张小动脉 外周阻力 心脏后负荷 特点： （1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳 （2）不良反应多：反射性心率加快，体位性低血 压，水钠潴留等； （3）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽 固性心衰病人。五、-R阻断药美托洛尔（倍他洛克）卡维地洛（卡维洛尔） 抑制交感神经活性 改善血流动力学 抑制RAAS 防止和逆转心肌重构思考题1.治疗CHF的药物有哪几类？主要代表药？2.ACEI治疗心衰的机制如何？3.试述强心苷的药理作用？ 4. 简述强心苷正性肌力作用的机理。5. 试述用强心苷期间重点应监测什么？Thank you !
