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1、新的医院评审基本思路与要求李世忠医院评审与医院分级管理医院分级管理 医院评审实质医院标准化管理和目标管理 “三个转变”“三个提高”核心调整与健全三级医疗预防体系 ，提高医院管理水平和医疗质 量 质量、安全、服务、管理、绩效重点基础质量和医德医风建设 医疗品质、医疗服务成效目标保证城乡医疗卫生网的合理结 构和整体功能 完成医改任务、质量与安全的持续改进 新一轮医院评审标准的特色n采取系统科学评价方法n真正体现以病人为中心n强调职能部门的重要作用n强调改进工作的过程痕迹n强调合作与协同的重要性n强调工作的持续改进转变医院评审的模式与理念n减少结构式评审，强化持续改进的理念。n避免突击式评审，构建“
2、围评价期”模式。 n杜绝“假、空、虚”，增加阳光、客观和正推力。n建立规范评价方法， 体现公平、公正、公开。n落实以病人为中心，推动质量安全管理。三级综合医院评审着眼点n提供服务的质量、水平与适宜程度；n功能定位、执行力与风险防范能力；n医院管理能力与水平及在区域的位置。新的评价策略与理念n追踪方法学评价是专家以病人和评价者的双重身份，采用对病人经历逆向追 踪，对服务流程、诊疗质量和医院管理系统进行多元评价，从而发现系统内 的主要医疗质量和医疗安全问题。n根本原因分析是采取追踪溯源的方式，逐步找出问题的根本原因，评价医院 对所找出问题根本原因的解决办法与可行的根本性解决方案。n失效模式效果分析
3、是采取预见性的方式，对医院所开展的医疗技术，进行医 疗风险分析（实际诊疗效果，想要达到的效果，可能产生的失效结果），评 价医院所制订的控制风险计划，及各环节管理点的检查、检验、改进的结果 。根本原因分析法（RCA）n三个环节：寻找系统过错与责任、制定预防措施和可执行的计划、 避免类似事件再次发生；n主要围绕三个问题：1、明确发生了什么事件？2、为什么会发展到 这个地步？3、如何预防类似事件再次发生？ n根本原因的发掘？要回答三个问题：第一，当这个原因不存在时，问题还会发生吗? 第二，当这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素再次发 生吗？第三，当原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗？如
4、果答案为“是”，为直接原因；如果答案为“否”，则为根本 原因。n关键在于找出原因与结果的关系。n要盯住直接原因，反复问： 是什么情况让这种问题发生？为什么会发生这些事情？做错了什么？与什么事情相关（流程、资源）？什么可以防止不发生？n一直追溯原因至能找到从根本上解决问题方案为止。n 系统问题是领导问题，领导问题是否有决心解决。根本原因分析的目标n1、事件的发生虽然发生在个人，但是要解决问题往往不是一个人的事情，也不是单独一个部门能够解决的，而是与多个部门有关。n2、事件的发生与流程执行的失败有关，需要重新探讨流程设计的合理性和严密性。n3、事件的解决要依赖于资源的调配，如增加人力，提供物资保障
5、，提高必须的财力。根本原因提示主要类别：规章制度、方案、实施办法、职责、计划、总结、评估报告、 证照等 核查要求： 1.标准所要求的相关类别；2.现场核查所需要提供的；3.各类别之间有关联性的； 时限要求：1.原则上为本评审年度内；2.检查记录、评价报告、效果评估以现有的资料；3.补以往记录、总结的情形视为不合格；4.病历、台账、分析统计报表等资料时限为近三年。查阅资料查阅资料主要关注点：1.可行性(回答：有没有、行不行、实不实）6.4.5：职业安全防护与伤害管理【C】预案、紧急处理程序、措施、监测制度、管理部门【B】健康档案、监测记录【A】职能部门履职、根本原因分析、评价与改进2、统一性（回
6、答：如何做）第二章、七（投诉管理）2.7.1.1(统一受理）-2.7.1.2(统一处理）-2.7.2.1(统一告知）-2.7.3.1(统一改进）-2.7.4.1（统一培训）3.连续性（回答：如何持续改进）4.2.1.1医疗质量管理持续改进【C】有方案、指标、考核体系【B】考核反馈，分析改进【A】数据、趋势图说明n以事件当事人的角色，评价医疗、护理、医技、后勤等部门 各环节工作的实施情况，判断个体或团队所产生的效力，工 作效果与标准、规范所要求的距离，评价医院各项制度、标 准、规范的执行力、持续性和一致性，并对管理部门或人员 的效能进行评估。n每个人n每个流程n每个项目n每件事情n每个操作跟踪核
7、实1、医疗护理工作规章制度是否落实；2、医疗护理的效果是否符合患者需求；3、医院各部门之间交接环节的衔接风险；4、医务人员与患者配合及协调情况；5、医疗护理过程中的潜在问题和风险。 跟踪核实的重点病人追踪系统追踪急诊门诊病房手术室ICU病房出院检验检查病理病历药品管理与使用院内感染管理数据管理与信息利用设施设备管理护理持续质量改进跟踪核实的形式n主要形式：1. 医院提供案例作为追踪的对象2.2.3.2 门诊突发事件预警机制和处理【A】:从医院提供的案例中，跟踪医院如何 启动预案，相关部门的协调配合，及效果评价。2.从职能部门的检查记录、科室的总结中抽取事件作为追踪对象。 3.2.1.1按规定开
8、具完整的医嘱或处方【B】：从职能部门的检查记录中抽取1个事 件，追踪其提出的整改意见与整改措施落实情况。3.随机从现场抽取追踪对象。4.6.8.1科室质量与安全管理小组履职情况【B】：随机听取1个临床科室每月对手 术风险评估、质量管理、防范并发症等方面所做的工作、取得的成效。4.以1名患者作为对象追踪就诊过程（因时间关系，不太用）3.5.2.1处方与医嘱的转抄与核对【C】在一个病区跟踪2名患者的医嘱转抄、核对 、审核、摆药、发药过程。湖南省医院评审案例跟踪情况记录表 医院： 时间 ： 年 月 日标准 序号部门（科室 、病区）背景 资料追踪 要点总体 评价改进 建议1、访谈的对象为医护技人员、患
9、者或家属、医院管理人员； 2、按照标准所要求的内容，以命题问答为主； 3、从管理角度，评价相关人员针对所提问题的了解程度； 4、从有关人员的答案中判断所开展相关工作的效果。访谈调查访谈调查的方式n先选择区域、内容和对象；n看到什么问什么；n遇到什么人问什么内容。访谈调查的内容n1.4.1.1【B】相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程：询问职能部门有关管 理人员（2名），测试处置突发公共卫生事件的应急预案与工作流程，组织、协调 医疗救护的相关工作要求 ；询问医、护、技、后勤相关人员各2名，测试相关医 院的执行流程。n3.2.3.1【B】信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及
10、 时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示：询问6名医务人员是否知晓（医 生2名、护士2名，医技2名）对危急值报告制度及相关流程。n4.1.2.1 【B】各委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥委员会功能。约谈 部分管理委员会的人员（每个委员会1人，共7人），就所承担相关工作的职责与 行使相应权利的情况进行满意度测评。现场核查n核查资料所涉及的相关规章制度的落实情况；n核查标准要求相关人员应知应会的内容（如岗位职责、核心制度）；n核查有关标准、规范的执行情况；n核查职能科室检查、督查的效果。现场核查的形式n “横向核查”：按部门作抽样调查。4.5.4.1【B】有院内会诊管理制度与流程。随机
11、从4个临床科室（内、外、妇 产、儿各1个病区）抽取现住院病例中已实施二次院内会诊的病例（至少各病 区抽取1例），评价其会诊制度落实情况，符合有关规定要求。 n“纵向核查”：按诊疗全过程作抽样调查，如针对门诊，从患者门诊挂 号开始到离开医院，整个就诊过程中医师看病、开检查单、抽血、 化验检查、医技科室检查、取药和收费的等候时间和服务质量。4.6.4.2【A】多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。现场查看考 核当日至少1例急诊手术病例，评价整个流程中各部门（急诊室、入院办理手 续、病房、手术室、麻醉科)协调配合的情况。 现场核查指标（医疗护理质量管理组查病区）按设计路线，确定每个点所要评价的
12、指标（以第三章为代表）：3.1.1.1 身份标识3.1.2.1操作前核对标识、访谈科主任、护士长3.1.3.1访谈医护人员对有交流障碍人员的识别3.1.4.1跟踪重症病区使用腕带识别3.2.1.1抽查25条医嘱3.2.2.1跟踪口头医嘱执行制度3.2.3.1跟踪危急值报告案例3.3.1.1访谈医师风险评估3.4.2.1核查医务人员洗手过程3.5.1.1毒麻精放药品存放、标识3.5.2.1跟踪处方核对程序执行3.6.2.1核查信息系统危急值的识别与发送、处置3.8.1.1抽查高危病人压疮防范措施落实情况n走廊n病房n护士站n治疗室n抢救室n换药室n设备间n污物间n仓库n医生办公室边看 边问 边听
13、 边记收集数据找问题现场核查路线（病房）检验科现场核查n科室质量管理体系文件资料；n科室质量控制体系（标本质控结果报告单）；n实施危急值报告管理n设备维护与管理n仓库（危险品）中物品存贮与管理n冰箱（样品）管理n污物污水处理与院感管理n科室与临床、职能部门的沟通n人员结构与岗位培训n天花板：防火喷头、烟感器、灯、排风口n电梯（安检表示）n时钟（准确？）、呼叫面板n垃圾桶n防火通道门（24小时灯）n所有门（闭门器）n消防设施、紧急按钮n安全出口标识n配电箱n打扫卫生车（拖把、抹布、消毒液）n禁烟标志n平车和轮椅位置，氧气设备现场核查具体内容（医院管理查病区）湖南省医院评审现场评审记录表 医院 日
14、期 标准编 号检查对象评价方法评价意见签 名备 注湖南省医院评审应知应会测试表 被测试测试 人： 岗岗位（医、护护、技、管理、后勤）测试题答案正确率测试结果测试人模拟演练根据医院拟定的应急预案，或针对特殊情形明确的应对方案，选取某个环节 ，按照要求进行模拟，评价预案（方案）的可行性。模拟场景：4.8.4.3【B】 紧急救治1.4.2.1【A】应急指挥3.10.2.1【A】医生与患者沟通交流4.3.3.1 【A】设备故障4.7.4.2【A】 麻醉意外5.2.2.2 【A】护理人员调配6.4.1.5 【A】门诊或手术医生紧急替代湖南省医院评审模拟演练记录表 医院 日期 序 号模拟科目模拟方法参与模
15、拟 演练者评价意见备 注考试考核n院感理论考试：4.20.2.1【C】抽取在岗人员医、护、技人员各3名（年龄40岁以下）采取人 机对话的方式，进行医院感染相关法律法规、规范、指导原则等内容的考试。n介入治疗专业知识：4.21.2.2 【C】按科室排班表（前3个月）抽取医、护各2名，考核介入 治疗专业技术知识。n放射人员心肺复苏：4.25.6.2 【C】【B】【A】4名放射诊疗人员（医师、物理师、技师、 护士各1名）进行心肺复苏基本技能考核。n应急技能考核：1.4.4.1【B】抽取医、护、技人员各1名，考核相关应急技能与防灾技能（ 如穿脱隔离衣、外伤肢体包扎、灭火器的使用等）。n预防压疮技能：3.8.2.1【B】抽取2名护士演示预防压疮的护理操作规范。 n现场急救：4.18.1.3【B】抽取3名工作人员（医、护、技各1名），考核现场急救操作。n 急诊岗位操作考核： 4.8.5.2【A】抽取在急诊在岗医、护人员各2名，分别考核1种基本操 作技能（含设备操作考核）。n基本技能操作考核：4.9.3.1【A】医、护各2名，考核其技能操作（医生抽考心肺复苏术、人 工气道建立与管理技术、深静脉及动脉置管技术、纤维支气管镜等技术其中1项，护士抽考心 肺复苏术、人工呼吸机故障紧急处理技术、
