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1、血液凝血因子抗凝物质纤维蛋白溶解系统包括各种凝血因子抗凝血酶（AT ），肝素和蛋白质C系统纤维蛋白溶解酶原纤维蛋白溶解酶纤维蛋白溶解酶原激活物纤维蛋白溶解酶原抑制物1、出血促凝血药2、血栓抗凝血药 3、贫血抗贫血药 4、失血血容量扩张剂生理情况下：凝血凝血 抗凝血；抗凝血； 纤溶纤溶 抗纤溶抗纤溶1、抗贫血药：铁剂、叶酸类、维生素B12 2、促白细胞增生素：粒细胞集落刺激因子 3、抗凝血药:肝素、低分子量肝素、香豆素类： 双香豆素、华法林、醋硝香豆素、枸橼酸钠。 4、纤维蛋白溶解药：链激酶、尿激酶、组织型纤 溶酶原激活剂、葡激酶、蛇毒溶栓剂。 5、抗血小板药：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹啶 、前
2、列环素 6、（止血药）促凝血药：维生素K、鱼精蛋白、 凝血酶。 7、血容量扩充剂：右旋糖酐。第二十八章第二十八章 血液系统药血液系统药 第一节 抗贫贫血药药 定义：贫血是指循环血液中红细胞数量或血 红蛋白量低于正常值的一种病理现象。临床常见的贫血为： 缺铁性贫血： 铁剂治疗 巨幼红细胞性贫血： 叶酸和维生素B12治疗 再生障碍性贫血： 治疗比较困难。1. 吸收形式与部位：口服铁剂以无机 Fe2+形式在十二指肠及空肠上段吸收。 （食物中的铁均为Fe3+或有机铁 ）2. 转运：吸收直接进入骨髓供造血 使用，或与肠粘膜转铁蛋白结合以铁蛋 白形式储存其中。3. 消除：从肠粘膜细胞脱落，经胆汁 、尿液、
3、汗液排出。一、铁剂 体内过程影响铁吸收的因素： 促进吸收：胃酸、维生素C、食物 中果糖、半胱氨酸促进Fe3+ Fe2+ 。妨碍吸收：胃酸缺乏,抗酸药,食 物中高磷、高钙、鞣酸等使铁沉淀 ，四环素等与铁络合。造成缺铁的原因：1. 营养不良、需要量摄入量（生理需要量：1-1.5mg/d）2. 铁吸收障碍(如胃肠疾病,胃酸缺乏, 慢性腹泻等)； 3. 长期病理性失血如寄生虫、痔疮、月 经过多等。临床应用 治疗缺铁性贫血，疗效较佳。P.O铁剂 一周，血液中的红细胞即可上升，10- 14天达高峰，2-3W后HB明显上升。 但达正常值需1-3个月。为使体内贮铁 恢复正常，待HB正常后尚需减半量继 续服用2
4、-3m。制剂类型及选用1. 硫酸亚铁：片剂，吸收率高，适用于 一般人的轻、中度缺铁性贫血。2. 枸橼酸铁铵糖浆：吸收率低但刺激小 ，用于不能吞服片剂的小儿。3. 右旋糖酐铁：针剂，适用重症患者或 口服不能耐受者。不良反应l. 胃肠道反应多见，饭后服可减轻；2. 引起便秘，铁与肠腔中硫化氢结合， 硫化氢对肠壁的刺激减少而致便秘；3. 肌注可致局部刺激疼痛；4. 过量可致铁中毒。小儿服用1g以上铁剂可引起急性中毒，表 现为坏死性胃肠炎，呕吐、腹痛、血性腹 泻、休克、呼吸困难、死亡。急救措施为 以磷酸盐或碳酸盐洗胃，并以特殊解毒剂 去铁胺注入胃内以结合残存的铁。二、叶酸类二、叶酸类1. 叶酸：由蝶啶
5、核、对氨苯甲酸及谷氨酸 组成，属于水溶性B族维生素，广泛存在 于动植物食品中，少量可由结肠细菌合成 ，故人体必须从食物中获得叶酸。2. 叶酸代谢：食物中的叶酸进入体内，在二 氢叶酸还原酶作用下形成有活性的四氢叶酸 ，作为甲基、甲酰基等一碳基团的传递体， 参与嘌呤、嘧啶等物质的合成。 3. 叶酸缺乏则一碳基团缺乏，影响核苷酸的合成，最明显的是胸腺嘧啶核苷酸合成受阻 ，导致DNA合成减少，细胞分裂与增殖抑制，由于对RNA和蛋白质合成影响较少，使细胞DNA/RNA比值下降，出现细胞增大、胞浆丰富、细胞核中染色质疏松分散。红细胞最为明显，表现为巨幼红细胞性贫血。临床应用治疗各种原因引起的巨幼红细 胞性
6、贫血，与维生素B12合用效果更 好。尤其对营养性巨幼红细胞性贫 血、妊娠期和婴儿期巨幼红细胞性 贫血疗效好。三、维生素三、维生素B B1212 1. 维生素B12：为含钴复合物，富含 于动物的肝、肾、心脏以及蛋、乳类 食品。药用的维生素B12为氰钴胺和 羟钴胺。人体维生素B12必须从外界 摄取。为细胞分裂和维持神经组织髓 鞘完整所必需。2. 体内过程：维生素B12必须与胃壁细胞分泌的糖蛋白 即“内因子”结合才能免受胃液消化而进入空 肠吸收。胃粘膜萎缩所致“内因子”缺乏可影 响维生素B12吸收，引起“恶性贫血”3. 维生素B12代谢：维生素B12从5-甲基四氢 叶酸获得甲基，促进四氢叶酸的循环利
7、用。 因此维生素B12缺乏会导致叶酸的缺乏。4. 维生素B12缺乏时，甲基丙二酰辅酶A 积聚，合成异常脂肪酸，而影响正常神 经鞘磷脂合成，出现神经损害症状。故 有神经症状的巨幼红细胞性贫血必须用 维生素B12治疗。临床用途 主要治疗恶性贫血及巨幼红 细胞性贫血。主要为骨髓造血因子。人体至少有四种不同的集落刺激因子，即：粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）粒细胞集落刺激因子（G-CSF）巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）多向祖细胞集落刺激因子（multi-CSF，即IL-3 ）GM-CSF可刺激粒细胞、巨噬细胞分化 和增殖，及活化。还能增强中性粒细 胞、单核细胞的功能，具有免疫调节 作用
8、。主要用于骨髓移植、恶性肿瘤化疗及放 疗、再生障碍性贫血或艾滋病等引起的 粒细胞缺乏症。【不良反应】发热、骨及肌肉疼痛、皮下注射部位红 斑。首次静脉滴注时可出现潮红、低血 压等。第三节 抗凝血药 体内、体外抗凝血药： 肝素 体内抗凝药：香豆素类 体外抗凝药：枸橼酸钠抗凝血药(anticoagulants)是一类干扰机 体生理性凝血过程的某些环节，阻止血 液凝固的药物，临床主要用于血栓栓塞 性疾病的预防与治疗。 纤维蛋白原 凝血酶原 组织凝血激素 Ca2+ 前加速素 前转变素 抗血友病因子 血浆凝血激酶 Stuart-Prower因子 血浆凝血激酶前质 接触因子 纤维蛋白稳定因子内源性凝血系统
9、(Intrinsic)外源性凝血系统 (Extrinsic)Ka a HMW-K HMW-K Pre-K I Ia aCa2+ + + PF3 a +Ca2+ PLaCa2+ (凝血酶原） a(凝血酶）I （纤维蛋白原） I (可溶性)I （难溶性纤维蛋白）+ Ca2+ a凝血酶原 凝血酶纤维蛋白原 纤维蛋白来源和化学直链粘多糖分子量为530 kDa，平均12 kDa药用肝素由猪小肠粘膜和牛肺提取存在于肥大细胞、血浆及血管内皮细胞 中，呈强酸性，带有大量阴电荷，与其 抗凝作用有关。体内过程肝素为带大量阴电荷的大分子，不 易通过生物膜，口服和直肠给药不 吸收，临床多采用静脉给药。T1/2随 剂量
10、增加而延长。均匀分布于血浆 、白细胞，能进入胎盘、乳汁。体内、体外均具有抗凝作用， 作用迅速，能延长凝血酶原时间。 抗凝血酶（antithrombin ,AT ）肝素与AT结合后引起A T 构象改变，加速 AT对凝血因子a 、a 、a 、a、 a 等的灭活，肝素可加速此过程达1000倍以上。1、抗凝作用 降血脂作用释放脂 蛋白酶到血液中，分解甘油三酯，加速乳靡 微粒和VLDL分解，提高HDL。2.抗动脉粥样硬化作用3.抗炎作用1.血栓栓塞性疾病 主要利用肝素的体内抗凝作 用防止血栓的形成和扩展。如：肺栓塞、静脉栓 塞、动脉栓塞、脑栓塞、急性心肌梗塞等。 2.弥漫性血管内凝血（DIC） DIC早
11、期应用肝素能 防止微血栓形成。防止纤维蛋白原和凝血因子的 耗竭，避免继发性的出血。 3.缺血性心脏病 4.其它 心血管手术、血液透析等抗凝；输血时预 防血液凝固及血库保存鲜血等体外抗凝1.自发性出血严重出血的特效解救药：鱼精蛋白。2.可引起过敏反应，孕妇发生早产及胎儿死 亡，长期应用可导致骨质疏松，脱发，作用特点： 1.选择性对抗凝血因子a活性，对其他因子影 响小。与血小板的亲和力比较低，对血小板的 功能影响比较小。 2.在体内不易清除，生物利用度高，半衰期长。 tl2比肝素长2-4倍， ，可皮下注射，用法较 简单； 3.抗凝血作用强。较少与PF4结合，较少诱导血 小板减少。 4.所引起的出血
12、并发症少。口服抗凝药基本结构：4-羟基香豆素 双香豆素（dicoumarol）华法林（warfarin,苄丙酮香豆素）醋硝香豆素（acenocoumarol,新抗凝）机制：维生素K拮抗剂，阻止其被 反复利用，抑制含谷氨酸残基的凝 血因子、的激活。特点：可口服，起效慢而持久。口服吸收完全与血浆蛋白结合率为90%99%t1/2为1060小时主要在肝及肾中代谢1、血栓栓塞性疾病2、预防术后血栓形成人工置换心脏瓣膜、髋关节固定术等手 术后应用，防止静脉血栓发生优点：口服有效，价格低廉，作用时间较长。 缺点：奏效慢，难应急需，作用时间过于持久， 不易控制， 故在治疗开始1-2日内常与肝素合并应用。维生素
13、K 缺乏、合用阿司匹林水合氯醛、保泰松 、 奎尼丁、甲磺丁脲等 通过竞争血浆蛋白。丙咪嗪、甲硝唑、西 咪替丁等抑制肝药酶。均增强本类药物的 作用。肝药酶诱导剂如巴比妥类和苯妥 英钠使本药作用减弱维生素K在自然界中广泛存在。K1 由绿色植物和谷物所得K2 肠道细菌合成K3 人工合成，亚硫酸氢钠甲萘醌K4 人工合成，乙酰甲萘醌。K1、K2为脂溶性，K3、K4为水溶性。参与肝脏合成凝血因子，是羧化 酶的辅酶，使凝血因子具有活性， 与Ca2+ 结合再与血小板磷脂结合， 使血液凝固正常进行。维生素K缺乏引起的出血。如口服抗凝 血药、广谱抗生素、梗阻性黄疸，慢 性腹泻和广泛肠段切除后因吸收不良 所致的低凝
14、血酶原血症，及新生儿因 维生素K产生不足所致出血。香豆素类 、水杨酸钠所致的出血。1肝素抗凝作用机制是（ ） A维生素K拮抗剂 B抑制血小板功能 C激活和强化抗凝血酶 D激活纤溶酶原 EGPIIba受体阻断剂2关于肝素叙述下列不正确的是（ ） A体内、外都有抗凝作用 B口服可以吸收 C有抗血小板聚集作用 D抗凝活性半衰期，与剂量有关 E抗凝活性强 3.治疗肝素过量引起出血应选用（ ） AVitK B鱼精蛋白 C去甲肾上腺素D氨甲苯酸 E噻氯匹啶 4.对于华法林下列叙述不正确的是（ ） A口服有效 B体内外都有抗凝作用 C抗凝作用起效慢 D抗凝作用维持时间长 E与血浆蛋白结合率高 5.华法林引起的出血宜选用（ ） A去甲肾上腺素 B维生素K C氨甲苯酸 D对氨苯甲酸 E维生素C6.梗阻性黄疸引起的出血宜选用（ ）A氨甲苯酸 B去甲肾上腺素 C维生素KD链激酶 E纤维蛋白原7.长期应用广谱抗生素，为预防出血应补充（ ）A铁剂 B叶酸 CVitB12 DVitK EVitC8.关于肝素的临床应用下列叙述不正确的是（ ） A缺血性心脏病 BDIC晚期 C血液透析 D
