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1、急性心肌梗死的治疗中南大学湘雅三医院湖南省高血压研究中心概 述急性心肌梗死（AMI）是内科危急重症，在 条件好的医院死亡率也高达10-14%，因此 及时正确的处理至关重要近年来，随着对AMI病理生理的进一步了解 ，把AMI分型为非ST段抬高型心梗（ NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）。 两类在病理上不同，因此治疗也不同AMI发病状况美国患AMI 90万/年，其中22.5万人死亡 。至少50死于症状发作后1h内和到达 急诊科之前。 2000年1月1日2001年12月31日期间， 上海市住院期间死亡率为15. 2定 义AMI是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状 动脉病变的基础上发生冠状动
2、脉血供急剧减 少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性 缺血所致原因通常是在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块 病变的基础上继发血栓形成导致冠脉持续、 完全阻塞ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红细 胞和纤维蛋白的红血栓。而非ST段抬高型 心梗通常为富含血小板的白血栓所致外膜lipid core脂核不稳定性冠心病血小板聚积在 破裂/浸润的部位外膜lipid core脂核血栓不稳定性冠心病血栓形成并扩展 进入管腔及斑块 诊断与危险性评估目 标* 急诊科对疑诊的患者应争取在 10 min内完成临床检查 ,描记18导联心电图 (常 规12导联加V7V9、V3RV5R)并进行分析 ; * 对有适应证的患者在
3、就诊后30min内开始溶 栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉 腔内成形术 (PTCA)。缺血性胸痛病人评价初始的12导联ECGST抬高或新发LBBBST下移、T波倒置正常或非特异ECG评价溶栓禁忌症开始抗缺血治疗开始再灌注治疗入院在急诊科继续评价和 监测：血清标志物三维超声ASA160325mg，血清标志物10min目标：30min内开 始溶栓；60min到 达导管室入院检查：全血细胞 、血脂、电解质缺血/梗死证据有无出院观察8 12小 时诊断要点根据病史、心电图的表现可以诊断AMI，不必等待 血清心肌酶学结果即可开始紧急处理 如果心电图无决定性诊断意义，心肌酶学阴性， 但临床表现高
4、度可疑，可以反复监测心电图、肌 钙蛋白（TNT和TNI）和心肌酶学的变化 肌钙蛋白的特异性和敏感性均高于其他酶学指标 。如肌钙蛋白和血清心肌酶学明显升高，心电图 上无ST段改变，可诊为非ST段抬高型心梗 鉴别非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高 型心梗（STEMI）在临床上非常重要，ST段抬高 型心梗主张尽早通过药物溶栓治疗（如无禁忌症 ）或紧急血运重建术；非ST段抬高型心梗不主张 药物溶栓治疗心电图检查急性冠脉综合征急性冠脉综合征无无 ST ST 段抬高段抬高有有ST ST 段抬高段抬高不稳定型心绞痛非Q波梗死Q波梗死无ST段抬高的心梗实验室检查实验室检查应该作为STEMI病人处理
5、的一部 分而进行，但不能延误再灌注治疗的实施肌钙蛋白是最佳生物学标志物对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症状 的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而不 要等待生物学标志物的检测结果Serum Enzymes急性、进展性或新近心肌梗死的标准满足下列标准中的一项，即可诊断急性、 进展性或新近心肌梗死 新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降 （肌钙蛋白），或迅速上升与回落（CK-MB） ，同时至少具有下列一项： 缺血症状 心电图病理性Q波 心电图提示缺血（ST抬高或压低）或 冠状动脉介入治疗 AMI的病理学证据。院前急救1）最短时间内了解病人的生命体征（包括血压、脉 搏、呼吸），以初步判断有
6、无心律失常、心衰或 休克，有条件时最好记录心电图 2) 就地休息，评价病情，紧急处理转送医院 3）立即舌下含服硝酸甘油0.51mg，必要时每5分 钟重复一次（收缩压90mmHg、心率50次/分 或100次/分时不用） 4）对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住CCU （冠心病重症监护病房）开始溶栓，或在90分钟 内开始行急诊PCI治疗住院后一般治疗1）休息：完全卧床休息至少1周，尤其在发病后 48小时内，第二周可在床上作轻微活动。 2）吸氧：一般吸入40浓度（每分钟流量5L） 3）监测：在入院后的头45天内，每天记录ECG 、肌钙蛋白、心肌酶学、电解质及其他生化指 标 4）镇静、止痛：口
7、服安定2.5mg/次或必要时5 10mg肌注。疼痛剧烈时可给予吗啡24mg肌 注或静推，或杜冷丁50100mg加异丙嗪25mg 肌注。 5）饮食和通便：前3天给以流质饮食，以后渐改 为半流质、软食及低盐低脂饮食，保持大便通 畅ST段抬高的AMI的治疗ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红细胞和 纤维蛋白的红血栓，因此建议尽早溶栓 适应症：胸痛符合AMI；相邻两个或更多导联 ST段抬高0.1mV，或渐出现的左束支传导阻滞 ；起病12小时；或1224小时，患者仍有严 重胸痛，并且ST抬高导联有R波者；高危MI， 就诊时SBP180mmHg和(或)DBP110 mmHg， 这类患者颅内出血的危险性
8、较大，应认真权衡溶 栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。若有条件 应考虑直接PCI(ACC/AHA 指南II b类建议)。 起病时间24，缺血性胸痛已消失者或仅有ST 段压低者不主张溶栓治疗 溶栓治疗I类 ST抬高（两个或以上相邻导联抬高0.1mV以上），时间 75岁。 IIb类 ST抬高，时间1224小时。 就诊时收缩压180mmHg和舒张压110mmHg伴高危 MI。 III类 ST抬高，时间24小时，缺血性胸痛消失。 仅有ST压低。MI溶栓治疗的禁忌证与注意点禁忌证 既往任何时候的出血性卒中，1年内的其他卒中或脑血管事件 已知的颅内肿瘤 近期（24周）活动性内脏出血（月经除外） 可疑的主动
9、脉夹层 注意点/相对禁忌证 入院时严重并且不能控制的高血压（180/110mmHg） 既往脑血管意外病史或已知脑内疾病。 目前在使用治疗剂量的抗凝药（INR23）；已知的出血倾向 。 近期创伤（24周），包括头外伤，或创伤性CPR或较长时间 （10min）的CPR或外科大手术（=3 mm或深T波倒置心力衰竭或血流动力学不稳定（进展 到休克）的临床症状伴有危及生命的心律失常（室颤、室 速）介入治疗2）早期（72小时）冠造检查后，建议对高危 患者进行血运重建治疗，CABG或PCI。这类高 危患者包括： 肌钙蛋白水平升高 ST段或T波动态改变（症状性或静息性） 糖尿病 肾功能异常 左心室功能降低（E
10、F35%） 梗死后早期发生心绞痛 6个月内曾行PCI 以前曾行CABG 危险评分较高 3）不建议对低危患者常规进行介入治疗PTCA 静脉溶栓的优缺点 迅速、简便 再通率5085 残余狭窄明显 再堵塞率1525 颅内出血发生率12 部分病人不宜溶栓 出血 史 过敏 介入治疗的优缺点 开通率95以上 无出血并发症 住院期心脏缺血事件再 发率低（7） 需要技术、人员、设备 开通时间延迟 直接PTCA 110分钟 转院病人 221分钟静脉溶栓与介入治疗的比较抗血小板治疗1）阿司匹林：怀疑AMI但没有用过阿司匹林的患者即可嚼 服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和二级预防以75 -150mg
11、/d长期应用。禁忌症包括：高敏或不能耐受（哮 喘），血友病、严重的未控制的高血压、活动性或新近 发生的、潜在的可能危及生命的出血（如视网膜、胃肠 道和泌尿生殖系统）2）ADP受体拮抗剂氯吡格雷：患者耐受性好，没有阿司匹 林的胃肠道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林 耐受的替代疗法。高危心梗或行PCI术以后的患者可与 阿司匹林合用首剂300mg，然后75mg/d，疗程9-12个月预防和治疗心脏猝停 心肌梗死后的1-3天易发生猝停，应予心电监护。如出现室 性早搏，首选利多卡因，即给予100mg 静脉推注，后以1- 4mg/分静滴，维持72小时。再用美心律口服维持。利多卡因无效可用氨碘酮，阵发室
12、速可用直流电复律。急性心梗 后一直存在猝死的危险，住院期间应予注意 预防猝死的措施有：补钾、补镁即10% KCl 10ml及25% MgSO4 10ml加入葡萄糖溶液500ml静滴,每日1-2次 美托 洛尔ACEI 积极溶栓,止痛等 慎用诱发猝死的药物如 利尿剂,洋地黄等。出院后用美托洛尔维持治疗治疗和预防休克 休克多在AMI后数小时至1周内发生 梗死面积广泛者如广泛前壁或广泛前壁加下壁心梗可以 发生心源性休克，又称泵衰竭，常伴心衰，死亡率高 治疗方法为主动脉内球囊反搏，硝普钠加多巴胺或去甲 肾加多巴胺静滴等 临床常见者为低血容量休克，为微循环障碍所致的有效 循环血量不足，也可以由呕吐、出汗、
13、发热、不适当地 利尿、扩血管药以及不进食等因素诱发 应予低分子右旋糖酐250500ml静滴，每日一次，监 测尿比重、血细胞比容等。此时应避免用硝酸酯类扩血 管药物，因这类药物可以诱发休克 AMI时，血压维持在90/60mmHg左右即可，只要尿量 不少，无中枢缺氧表象，不必升压。血压偏低有利于减 轻心脏后负荷抗缺血药物的应用硝酸酯类药物：对缩小梗死面积，以及降低与梗 死相关的并发症和病死率等具有潜在的临床意义 。如无低血压倾向可尽快静脉给予硝酸甘油，所 有的心梗患者在扩冠前需先扩容，否则易发生低 血压 受体阻滞剂：能使心肌梗死早期死亡率降低10- 15%，在无禁忌症的情况下应尽早长期应用，小 剂
14、量开始，长期维持。建议使用脂溶性的比索洛 尔、美托洛尔 CCB：其疗效存在争议。目前认为短效的CCB不应 用于不稳定型心绞痛及AMI，也不用于其二级预防 ；而对缓释的二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB需根 据病情，后者只有当AMI后病人无心衰时，才可慎 重考虑使用心衰的预防和治疗急性心梗患者因心肌收缩不协调，极易发 生左心衰，尤其在用低分子右旋糖酐扩容 治疗后，血压已经稳定应高度警惕心衰。 输液应控制在7001000ml/日，不可过 快过多 如发生严重慢性左心衰，常用硝酸甘油或 硝普钠加多巴胺静滴，连用37天 除非急性肺水肿，一般慎用利尿剂，也不 用洋地黄室上性快速心律失常阵发房颤或室上阵速可用西
15、地兰或心律平（ 心衰时不宜使用）。胺碘酮可减少心律失常 死亡率，但不降低总死亡率目前并不推荐常规应用右心室心肌梗死的处理 单纯右心室心肌梗死临床上并不多见，其症状常轻微或 无。多数右室心梗合并有下壁或后壁心梗，表现为低血 压、无肺部湿罗音和颈静脉压升高的临床三联征。右胸 导联V4R上ST段上抬0.1mV是右室心梗的最特异表现 除了前述的AMI常规治疗外，如有低血压，通常采用强 有力的扩容治疗，如低右或5的葡萄糖溶液静滴，维 持收缩压100mmHg及适宜的尿量。如补液1000 2000ml低血压仍未纠正，可用正性肌力药（多巴胺或多巴酚丁胺）。伴有房室传导阻滞时，可予安装临时起搏 器ACEI、ARB和他汀的应用目前研究已明确ACEI有助于改善恢复期心肌的 重构，减少AMI的病死率和充血性心衰的发生 ，除非有禁忌症，应予选用。通常在病情、血 压稳定后早期使用，小剂量开始，长期维持， 有远期疗效他汀类药物能稳定斑块，减轻斑块炎症，改善 内皮功能，减少血小板性血栓沉积，使高凝状 态正常化，使纤溶活性正常，降低间质中金属 蛋白酶活性，减少斑块血栓因子产生，防止组 织因子释放。因此建议早期应用，长期维持谢谢！Thank you very much!
