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1、围术期ICU患者 高血压和心血管风险综合管理策略p围手术期血压管理和不良事件p静脉用降压药物和围术期不良事件p尼卡地平在围术期的作用特性围术期ICU患者 高血压和心血管风险综合管理策略l 外科手术患者术后约6%可出现围术期高血压1 l 有术前高血压病史的外科患者25%可出现围手术期高血压2 l 心血管外科、神经外科更为常见(30%80%)2围术期高血压是手术常见合并症围术期高血压:指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间，病人的血压高于正常血压30%，或收缩压(SBP)140mmHg、舒张压(DBP)90mmHg。不同手术类型急性术后高血压的发生频率21. Hogenson KD.J
2、Post Anesth Nurs. 1992;7(1):38-44. 2. Haas CE,et al.Am J Health Syst Pharm. 2004;61(16):1661- 73.术前高血压和术后不良事件发生率相关事件发生率(%)比值比 无ISH (n = 1457)ISH (n = 612)肾衰竭/功能不全6.78.81.3 (0.9-1.9)卒中6.310.11.7 (1.2-2.3)左室功能不全29.134.31.3 (1.0-1.6)肾衰竭/功能不全,卒中,左室功能不全, 死亡33.240.91.4 (1.1-1.7)Aronson S et al. Anesth Ana
3、lg. 2002;94:1079-84.N = 2069 冠脉搭桥术(CABG)ISH =孤立收缩期高血压围术期血压急性升高不加以控制可导致严重并发症p心肌缺血或梗死p左心衰竭和/或肺水肿p手术部位出血p脑出血Hogenson KD. Post Anesth Nurs. 1992;7(1):38-44.急性高血压 的病理生理学血管壁 机械压力血压血管收缩因子释放血压升高内皮损伤激活凝血系统血管收缩因子 进一步释放小血管纤维素性坏死压力性利钠血容量降低RAAS 激活血管加压素， 内皮素 儿茶酚胺类物质Major physiologic derangementsCourtesy of JJ Fer
4、guson III, MD.急性高血压可加重器官损伤，导致不良事件增加围术期不良事件(心梗)的发生机制Devereaux PJ et al. CMAJ. 2005;173:627-34.炎症高凝状态应激因素低氧TNF- IL-1 IL-6 CRPPAI-1 Factor VIII Platelet reactivity Antithrombin III儿茶酚胺和皮质醇水平氧输送斑块撕裂冠状动脉剪向力斑块破裂血压 心率 游离脂肪酸 胰岛素相对缺乏氧需求心肌缺血急性冠脉血栓围手术期心梗p围手术期血压管理和不良事件p静脉用降压药物和围术期不良事件p尼卡地平在围术期的作用特性围术期ICU患者 高血压和
5、心血管风险综合管理策略急性高血压的治疗模式急性血管损伤具有慢性后遗症避免血压变异过大(过高/过低)Courtesy of JL Izzo Jr, MD.SBP 过高 心脏负荷增加 血管损伤加重SBP 过低 血栓形成? 器官功能不全Blood Pressure Control with Clevidipine Compared with Nitroglycerin, Sodium Nitroprusside, or Nicardipine in the Treatment of Peri-operative Hypertension: Results of the Three Randomize
6、d ECLIPSE Trials ECLIPSE研究ECLIPSE: 研究设计3 项前瞻性、随机、开放标签，平行对照研究 61个医学中心的心脏外科 氯维地平(氯维地平)和硝酸甘油( NTG )或硝普钠( SNP) 或尼卡地平的对照研究氯维地平 vs 硝酸甘油氯维地平 vs 硝普钠氯维地平 vs 尼卡地平氯维地平 (n = 268)硝酸甘油 (n = 278)氯维地平 (n = 296)硝普钠 (n = 283)氯维地平 (n = 188)尼卡地平(n = 193)围术期术后1:11:11:1Aronson et al. ACC 2007.患者选择标准随机入组前 18岁书面知情同意书计划进行 C
7、ABG、 OPCAB、 MIDCAB 或瓣膜置换/修补术随机入组后围术期高血压需要进行治疗研究终点 主要研究终点*- 30天内临床结局累计发生率 死亡 心肌梗死: 症状性表现、心肌酶升高和/或新的ECG 改变 卒中: 出血性或出血性 肾功能不全: 血肌酐 2.0 mg/dL且自术前到手术增加 0.7 mg/dL 次要研究终点 7天内的严重不良反应(SAEs) 用药后24小时内的血压控制* Blinded CEC adjudication of all primary measuresAronson S, et al. Anesth Analg. 2008;107(4):1110-21.统计分析
8、 研究病例合计为1512 例 对数据进行多元logistic回归分析以确定血压控制和30天死 亡率之间的关系 血压控制使用特定SBP范围以外的曲线下累积面积(AUC),并 作为连续变量进行分析Aronson S, et al. Anesth Analg. 2008;107(4):1110-21.ECLIPSE: 不同降压药物的安全性终点发生率(%)氯维地平NTG氯维地平SNP氯维地平NIC死亡2.83.41.74.74.43.2心肌梗死3.33.51.42.32.31.1卒中1.62.31.11.50.61.1肾功能不全6.98.18.59.18.35.9ECLIPSE-NTGECLIPSE-
9、SNPECLIPSE-NICAronson S et al. Presented at ACC. 2007. Aronson S, et al. Anesth Analg. 2008;107(4):1110-21.氯维地平 vs 尼卡地平: 尼卡地平不良事件发生率略低，但总体无显著性差异氯维地平 n/N (%) N=188Nicardipine n/N (%) N=193P Value死亡8/181 (4.4)6/189 (3.2)0.53心肌梗死4/173 (2.3)2/183 (1.1)0.37卒中 1/173 (0.6)2/183 (1.1)0.60肾功能不全15/180 (8.3)11
10、/185 (5.9)0.38Aronson S, et al. Anesth Analg. 2008;107(4):1110-21.ECLIPSE研究比较了氯维地平与硝酸甘油、硝普钠和尼卡地平治疗心外手术患者围术期 高血压的疗效与安全性，主要结局为30天内的死亡事件、心肌梗死、中风和肾功能障碍 。Aronson S, et al. Anesth Analg. 2008;107(4):1110-21.和硝普钠相比，尼卡地平更显著降低心脏外科围术期 不良事件Time (hours)不同降压药物的血压控制通过AUC进行分析下限上限06122418SBP (mm Hg)Cumulative AUC c
11、alculated for excursions outside prespecified range. Lower AUC = tighter BP control.AUC = area under the curveAronson S,et al.Anesth Analg. 2008;107(4):1110-21.围术期高血压患者30天内复合终点：血压变异度越大 ，不良事件发生率越高Aronson S,et al.Anesth Analg. 2008;107(4):1110-21.风险比95% CI 下限、上限1.201.06, 1.271.431.13, 1.611.711.20, 2.
12、052.051.27, 2.612.461.35, 3.31围手术期血压的血压波动可增加患者30天内死亡风险Aronson S, et al. Does perioperative systolic blood pressure variability predict mortality after cardiac surgery? An exploratory analysis of the ECLIPSE trials. Anesthesia and analgesia 2011;113(1):19-30. I mm Hg x 60 min 2 mm Hg x 60 min3 mm Hg
13、x 60 min4 mm Hg x 60 min5 mm Hg x 60 min0123460分钟平均血压波动特定SBP范围: 不同降压药物的AUC比较ECLIPSE NTGECLIPSE SNPECLIPSE NICmm Hg x min/hp = 0.0006p = 0.0027p = 0.8508氯维地平 n=269NTG n=278氯维地平 n=295SNP n=284氯维地平 n=187NIC n=194Range = Pre-/post-op SBP 75-145, Intra-op SBP 65-135Aronson S,et al.Anesth Analg. 2008;107(
14、4):1110-21.尼卡地平和氯维地平血压控制平稳性接近，均优于 硝普钠和硝酸甘油氯维地平 AUC (mm Hg X min/h)Median其他 AUC (mm Hg X min/h)MedianP ValueECLIPSENTG4.148.870.0006ECLIPSESNP4.3710.50.0027ECLIPSENIC1.761.69NSAronson S,et al.Anesth Analg. 2008;107(4):1110-21.ECLIPSE研究带来的启示不同降压药物血压控制以及对预后的影响略有差异1.尼卡地平和氯维地平对血压的控制更为平稳，理论上可能降低围术期不良事件；2.
15、和尼卡地平相比，第三代钙拮抗剂氯维地平不良事件发生率略高，但并无统计学差异；3.硝普钠用药患者的死亡率相对升高。首次静脉降压药24小时内平均SBP变化尼卡地平降压特点：先快后慢，稳步控制血压；降压平稳，血压波动少，无血压反跳； 疗效持续，血压可24小时稳定在较窄范围；用药方式和体重无关，剂量调整方便；Am Heart J 2009;158:599-606.e1.)2007年- 2008年4月，N=1588 美国25个研究中心 静脉应用不同降压药物的患者尼卡地平对不同部位手术均有显著降压疗效David D,et al.J CardiothoracVascAnesth 1991;5:357-61.
16、尼卡地平围术期降压作用得到指南和专家认可2010年荷兰高血压危象处理指南2012年Expert Opin Investig Drugs杂志权威推荐Sarafidis PA,et al. Expert Opin Investig Drugs. 2012;21(8):1089 -106.van den Born BJ,et al.Dutch guideline for the management of hypertensive crisis-2010 revision. Neth J Med. 2011;69(5):248-55p围手术期血压管理和不良事件p静脉用降压药物和围术期不良事件p尼卡地平在围术期的作用特性围术期ICU患者 高血压和心血管风险综合管理策略尼卡地平p药理学特性和降压特性p靶器官保护特性维持脑部供血，提高脑组织 氧分压，保护神经细胞功能扩张冠状动脉，缺血区优先 供血，不抑制心脏传导和心 肌收缩，降低心脏事件维
