★风湿病、心内膜炎、心瓣膜病幻灯片

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1、2012年5月第八章 心血管系统疾病Diseases of Cardiovascular system循环系统心脏推动血液流动的动力器官血管血液流动的管道（运输、分配血液，物质交换）大小：约为本人右拳 重量：男性约300克女性约250克 心室壁：右心室壁厚0.25cm左心室壁厚1cm(0.8-1.2) 心瓣膜：菲薄、柔软、半透明、富于弹性、与乳头肌和腱索相连，腱索纤细富有弹性。房室间为二尖瓣和三尖瓣，主动脉和肺动脉为半月瓣。正常成人心脏正常三尖瓣、腱索、乳头肌正常主动脉瓣左前降支 左心室前壁室间隔前2/3心尖部右心室前左1/3 左旋支 左心室侧壁、 左心房右冠状动脉 左心室后壁室间隔后1/3、

2、右心室前右2/3右心室后壁冠状动脉解剖及供血范围心血管疾病的分类心血管疾病的分类1. 感染性疾病：风湿病，心内膜炎，心肌炎等2. 血管疾病：动脉粥样硬化，高血压病等3. 心瓣膜病4. 心肌病：原发性心肌病，克山病5. 先天性心脏病6. 肺源性心脏病（肺心病）7. 肿瘤心力衰竭第一节 风湿病 一、定义：A组-溶血性链球菌变态反应性疾病全身结缔组织心脏、关节、皮肤和血管纤维结缔组织病的一种胶原纤维变性、坏死、炎症儿童多见常反复发作，急性期称为风湿热,常伴发热、白细胞增多、血沉加快， 抗“O”。多发生在515岁，以69岁为发病高峰，男女患病率无差别，秋冬春季多发。一、病因和发病机制 （一）与A组-溶

3、血性链球菌感染有关（二）免疫反应参与二、基本病变 变质渗出期非特异性结缔组织发生粘液样变性和纤维素样坏死，同时有充血、浆液、纤维素渗出及淋巴细胞为主炎细胞浸润。约持续1月左右。 增生期或肉芽肿期纤维素样坏死灶周围出现巨噬细胞增生、聚集，并吞噬坏死物，转变为阿少夫小体（Aschoff body）/风湿小结。约持续23个月诊断意义Aschoff小体/风湿小结v主要位于心肌间质和心内膜下v心肌间质的Aschoff小体多位于血管旁，呈梭形v特点：中央为纤维素样坏死v 周围可见Anitschkow 细胞（阿尼契柯氏细胞）v 枭眼样 v 毛虫样v 少量淋巴细胞浸润风湿细胞风湿细胞细胞浆丰富、嗜碱性，核膜厚

4、，染色质变性、凝结成块风湿小体风湿小体心肌间质内小血管周围见纤维素样坏死，Aschoff 细胞增生、聚集右上图（高倍 ）为Aschoff 细胞 ，其核呈枭眼 状。风湿性心肌炎风湿性心肌炎( (HE)HE)心肌间质中血管旁可见群集的风湿细胞， 形成风湿小体(Aschoff 小体)右中图（高倍 ） 为Aschoff 巨细 胞心肌间风湿性肉芽肿，即Aschoff 小体风湿病：阿少夫小体风湿病：阿少夫小体(Aschoff body)(Aschoff body)风湿病：风湿病：心肌间质内的阿少夫小体多位于心肌间质内的阿少夫小体多位于小血管小血管旁（），旁（）， 阿少夫细胞阿少夫细胞横切面横切面枭眼状枭眼

5、状（），纵切面呈（），纵切面呈毛虫状毛虫状（）。（）。 瘢痕期或愈合期被纤维细胞取代，风湿小体逐渐纤维化，最终形成瘢痕。此期持续23个月。风湿病整个病程大约6个月，并常反复发作，故同一部位可同时出现各期病变。三、各器官病变三、各器官病变 风湿性心脏病风湿性心脏病1 1、风湿性心内膜炎、风湿性心内膜炎 部位：病变以部位：病变以二尖瓣最多见二尖瓣最多见，其次为，其次为二二尖瓣和主动脉瓣尖瓣和主动脉瓣联合受累，再次为联合受累，再次为主动脉主动脉瓣瓣。 病变病变 早期瓣膜肿胀，内皮细胞变性，间质早期瓣膜肿胀，内皮细胞变性，间质 内出现粘液样变性和纤维素样坏死；内出现粘液样变性和纤维素样坏死； 瓣膜闭锁

6、缘上形成瓣膜闭锁缘上形成粟粒大小粟粒大小、灰白色灰白色 、半透明呈疣状、串珠状排列半透明呈疣状、串珠状排列，与瓣膜与瓣膜 粘连紧密不易脱落，称粘连紧密不易脱落，称疣状赘生物疣状赘生物; ; 赘生物机化及瓣膜纤维化反复发生，赘生物机化及瓣膜纤维化反复发生， 慢性心瓣膜病慢性心瓣膜病; ;瓣瓣 膜膜 闭闭 锁锁 缘缘 上上 疣疣 状状 赘赘 生生 物物急性风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎二尖瓣之疣状心内膜炎(疣状血栓)风湿性心内膜炎病变的瓣膜上有血小板沉积(白色血栓)瓣膜之赘生物 (白色血栓) 结局：赘生物反复机化结局：赘生物反复机化瓣膜增厚，瓣膜增厚， 变硬，粘连变硬，粘

7、连狭窄或关闭不全狭窄或关闭不全 临床：发热、贫血、心区杂音临床：发热、贫血、心区杂音风湿活动停止风湿活动停止杂音减弱或消失杂音减弱或消失。二尖瓣狭窄呈二尖瓣狭窄呈“ “鱼口状鱼口状” ”2 2、风湿性心肌炎、风湿性心肌炎部位：主要累及心肌部位：主要累及心肌间质结缔组织间质结缔组织 病变：病变：AschoffAschoff小体小体（特征性病变特征性病变）间质水肿间质水肿 结局：心肌间质结局：心肌间质小瘢痕灶小瘢痕灶对心脏舒对心脏舒 缩功能影响不大缩功能影响不大 临床：心动过速，第一心音减弱，临床：心动过速，第一心音减弱，ECG ECG 的传导阻滞、的传导阻滞、P-RP-R间期延长。间期延长。As

8、choffAschoff小体小体风湿性心肌炎风湿性心肌炎: Aschoff: Aschoff细胞，可见双核细胞，可见双核3 3、风湿性心外膜炎或风湿性心包炎、风湿性心外膜炎或风湿性心包炎 部位：主要累及脏层心外膜部位：主要累及脏层心外膜 病变：病变：以以渗出性病变渗出性病变为主为主 以以纤维素纤维素渗出为主：渗出为主：干性心包炎干性心包炎绒毛心绒毛心 以以浆液浆液渗出为主：渗出为主：湿性心包炎湿性心包炎心包炎性积液心包炎性积液绒毛心绒毛心绒毛心绒毛心 结局结局溶解、吸收溶解、吸收机化机化脏壁层粘连脏壁层粘连缩窄性心包炎缩窄性心包炎 临床临床 叩诊：心界向左右扩大叩诊：心界向左右扩大听诊：心音遥

9、远、心包摩擦音听诊：心音遥远、心包摩擦音X X 线：立位线：立位心影增大心影增大“ “烧瓶心烧瓶心” ”风湿性心外膜炎风湿性心外膜炎图示心包粘连图示心包粘连 风湿性关节炎风湿性关节炎 1 1、部位：膝、肩、肘、腕、髋等、部位：膝、肩、肘、腕、髋等大关节大关节 2 2、病变：、病变： 关节腔：关节腔：浆液浆液渗出渗出 邻近软组织：纤维素样坏死及不邻近软组织：纤维素样坏死及不 典型风湿性肉芽肿性病变典型风湿性肉芽肿性病变 3 3、结局：吸收，一般无后遗症、结局：吸收，一般无后遗症 4 4、临床：多见成年人，以大关节的、临床：多见成年人，以大关节的游走游走 性、多发性、对称性疼痛性、多发性、对称性疼

10、痛为特征，为特征，反复反复 发作发作；局部典型炎症表现。；局部典型炎症表现。 皮肤病变皮肤病变 1 1、环形红斑环形红斑最多见最多见，且具，且具诊断意义诊断意义，多见于躯干和，多见于躯干和 四肢的四肢的皮肤皮肤。1 1cmcm左右左右，淡红色杯状红淡红色杯状红 晕晕，中央色泽正常中央色泽正常。 2 2、皮下结节皮下结节 多见于多见于四肢大关节四肢大关节附近伸侧，附近伸侧，直径直径0.5-0.5- 2 2cmcm，质地质地较硬较硬，活动活动，无痛无痛，圆或椭圆或椭 圆形圆形。镜下为不典型的风湿小体形态，。镜下为不典型的风湿小体形态， 风湿活动停止后可消退。风湿活动停止后可消退。 风湿性动脉炎风湿

11、性动脉炎（rheumatic arteritisrheumatic arteritis）1 1、部位：大小、部位：大小A A均可受累，以均可受累，以中小中小A A常常 见，如冠状见，如冠状A,A,肾肾A,A,肠系膜肠系膜A,A,脑脑A A等。等。2 2、病变：血管壁结缔组织发生粘液变性、病变：血管壁结缔组织发生粘液变性 、纤维素样坏死，、纤维素样坏死，AschoffAschoff小体小体3 3、结局：血管壁、结局：血管壁管腔狭窄甚至闭塞管腔狭窄甚至闭塞 中枢神经系统病变中枢神经系统病变 1 1、多发于、多发于5-125-12岁，女孩较多岁，女孩较多 2 2、主要病变：、主要病变： 风湿性动脉炎

12、风湿性动脉炎 皮质下脑炎皮质下脑炎：NCNC变性，胶质变性，胶质C C增生增生 ，形成胶质结节；如累及基底节、黑，形成胶质结节；如累及基底节、黑 质等部位，患者出现面肌和肢体不自质等部位，患者出现面肌和肢体不自 主运动主运动小舞蹈症小舞蹈症（chorea minorchorea minor） 不自主、无目的、不对称、无节律的不自主、无目的、不对称、无节律的 突然性肌肉收缩引起。突然性肌肉收缩引起。第二节 心内膜炎感染性心内膜炎非感染性心内膜炎一、感染性心内膜炎一、感染性心内膜炎1 1、概念：由、概念：由病原微生物病原微生物直接直接侵袭心内膜侵袭心内膜尤其心瓣膜而引起的炎症。尤其心瓣膜而引起的炎

13、症。2 2、病因：细菌、立克次体、衣原体及真、病因：细菌、立克次体、衣原体及真菌等，以菌等，以细菌最多见细菌最多见3 3、分类：、分类： 急性心内膜炎急性心内膜炎亚急性心内膜炎（常见）亚急性心内膜炎（常见）（一）、急性细菌性性心内膜炎（一）、急性细菌性性心内膜炎 1 1、病因：、病因：致病力强的化脓菌致病力强的化脓菌，金黄色葡萄金黄色葡萄 球菌（最常见）球菌（最常见）、溶血性链球菌等。、溶血性链球菌等。 2 2、部位：多发于、部位：多发于正常的心内膜正常的心内膜，主要累及，主要累及 二尖瓣和主动脉瓣二尖瓣和主动脉瓣。 3 3、病变：、病变： 急性化脓性心内膜炎：急性化脓性心内膜炎：溃疡、穿孔；

14、溃疡、穿孔； 疣状赘生物疣状赘生物易脱落易脱落远处器官远处器官败血败血 性梗死。性梗死。 4 4、结局：、结局：50%50%数日、数周内死亡数日、数周内死亡急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎 微脓肿镜下可见中心为细菌菌落和围绕四周的急性炎症细胞。微脓肿镜下可见中心为细菌菌落和围绕四周的急性炎症细胞。急性细菌性心内膜炎（二）、亚急性细菌性性心内膜炎（二）、亚急性细菌性性心内膜炎1 1、病因：毒力较弱的、病因：毒力较弱的草绿色链球菌草绿色链球菌最常见最常见2 2、部位：多发生在、部位：多发生在已有瓣膜病变已有瓣膜病变基础上，基础上，如风心病、先心病等，二尖瓣如

15、风心病、先心病等，二尖瓣和主和主A A瓣好发。病原菌从机体内瓣好发。病原菌从机体内某一感染灶或医源性操作入血某一感染灶或医源性操作入血，形成菌血症或败血症，再侵，形成菌血症或败血症，再侵入病变瓣膜。入病变瓣膜。3 3、病变特点、病变特点 肉眼：肉眼：大小不等大小不等, ,单个或多个单个或多个, ,菜花状或息菜花状或息肉状肉状, ,色灰黄色灰黄, , 污秽、质脆易脱落。污秽、质脆易脱落。 镜下：疣状赘生物镜下：疣状赘生物纤维素、血小板纤维素、血小板、中性粒细胞、坏死组织及菌团组成。中性粒细胞、坏死组织及菌团组成。亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎 主动脉瓣上见一巨大不规则的暗红色赘生物主动脉瓣上见一巨大不规则的暗红色赘生物亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎合合 并并 症症1败血症 皮肤、粘膜及眼底常见出血点( 或斑)，这是小动脉和毛细血管 受损后通透性升高所致。 脾肿大，一般呈中度肿大。 贫血，是由脾功能亢进及草绿 色链球菌的轻度溶血作用所致 。 2动脉性栓塞是亚急性感染性心内膜炎 最严重的合并