护理诊断幻灯片

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1、 内科护理病例分析一、什么是护理诊断定义：护理诊断（nursing diagnosis)是关 于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康 问题以及生命过程的反应的一种临床判断， 是护士为达到预期结果选择护理措施的基础 ，这些结果是应由护士负责的。 护理诊断的组成部分护理诊断包括四个基本元素： 诊断名称 定义 诊断标准 相关因素。 组成部分（1）诊断名称：是对护理对象的健康问题的概括性 描述。分为以下类型：（1）现存的：指护理对象目前已经存在的健康 问题。如“皮肤完整性受损：与局部组织长期 受压有关。 （2）潜在的：指有危险因素存在，若不采取 护理措施，就会在将来发生问题，如”有皮肤 完整性受损的危

2、险：与皮肤水肿有关”。（3）健康的：是个人、家庭或社区从特定的 健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断， 如：“母乳喂养有效：。组成部分（2）定义 是对名称的一种清晰、正确的描述 ，并以此与其他诊断做鉴别。例如：体温过高的定义为个体处于体温高 于正常范围的状态。组成部分（3）诊断依据：是做出该诊断的临床判断标准 。这些判断标准是相关的症状、体征以 及有关病史。诊断依据分为主要依据和 次要依据，前者指证实一个特定依断所 必须存在的症状和体征，后者指可能出 现的症状和体征。 组成部分（4）相关因素：是指影响个体健康状况的直 接因素，常见因素包括生理、治疗、情 境、年龄等方面。护理诊断举例名称：活动

3、无耐力 定义：个体进行日常活动或其他活动时，生理耐 受能力降低的状态。 诊断依据：主要依据1、活动后疲乏、无力。2、活动后有异常生理反应：心率增快，休息 35分钟不能恢复正常水平；呼吸频率增快或 出现呼吸困难；血压降低或升高明高。护理诊断举例次要依据1、面色苍白或发绀。2、眩晕、意识模糊。3、心电图显示有心肌缺血或心律失常。 相关因素：1、病理生理因素 供氧障碍性疾病及慢性消耗性疾病等 代谢能量消耗增多。2、治疗因素 长期卧床或绝对卧床；手术及肢体制动； 服用镇静催眠、麻醉药品；化疗药物副作用等。3、年龄因素 老年人新陈代谢率低下。4、情境因素 工作、生活负担过重，角色过多，缺乏休 息；情绪

4、抑郁、焦虑或应激状态等。护理诊断的陈述(1)护理诊断的陈述包括三个要素，即问题（ problem，P)、相关因素（etiology,E) 症 状与体征（signs and symptoms,S)，又 称PSE公式。例如：焦虑：烦躁不安、失眠，(P) (S)与身体健康受到威胁有关 。（E)护理诊断的陈述(2)临床也常用PE或SE方式陈述。 例如： 自理缺陷：与手术创伤和伤口疼痛有关。（P) (E) 便秘：与摄入富含纤维食物的量减少有关 。（S) (E)书写护理诊断的注意事项1问题明确，简单易懂。 2一个诊断针对一组具体问题。 3护理诊断必须是根据所收集到的资料经过整理后得出 的，不同的病人患有同

5、样的病，不一定具有相同的护 理诊断，要看病人的资料情况，要有足够的证据做出 诊断。 4确定的问题是需要用护理措施来解决、缓解或进行监 测的，而不能是与医疗范畴有关的问题。 5护理诊断应该为护理措施提供方向，所以对原因或有 关因素的陈述必须详细、具体、容易理解。如“睡眠状 态紊乱，与住院有关”，此诊断没有为护理措施提供方 向，若按如下陈述就比较好，“睡眠状态紊乱，与住院 破坏家庭起居习惯有关”，它为护理提供了一定的信息 。 医护合作性问题 是指医生和护士共同合作才能解决的问 题，多指由于脏器的病理生理改变所致 的潜在并发症。例如：潜在并发症：出 血性休克。 严格地讲，合作性问题不属于护理诊断 的

6、范畴。对于护理诊断护士是能够独立 作出一定的处理以达到护理目标的。而 对于合作性问题，护理重点在于监测并 发症的发生和病情的变化，护士需与其 他医务人员合作共同处理。NANDA确定的128个护理诊断NANDA通过的以人类反应型态(Human ResPonse Patterns)的分类方法。 交换 2、沟通 3、关系 4、赋予价值 5、选择 6、活动 7、感知 8、认知 9、感觉NANDA确定的128个护理诊断一、交换(Exchanging)营养失调：高于机体需要量 营养失调：低于机体需要量 营养失调：潜在高于机体需要量 有感染的危险 有体温改变的危险 体温过低 体温过高 体温调节无效 反射失调

7、 便秘感知性便秘 结肠性便秘 腹泻 大便失禁 排尿异常 压迫性尿失禁 反射性尿失禁 急迫性尿失禁 功能性尿失禁 完全性尿失禁 尿储留 组织灌注量改变 体液过多体液不足 体液不足的危险心输出量减少 气体交换受损 清理呼吸道无效 低效性呼吸型态 不能维持自主呼吸 呼吸机依赖有受伤的危险 有窒息的危险 有外伤的危险 有误吸的危险 自我防护能力改变 组织完整性受损 口腔粘膜改变皮肤完整性受损 有皮肤完整性受损的危险调节颅内压能力下降 精力困扰 二、沟通(Communicating)语言沟通障碍(impaired VerbalCommunlcatlon) 三、关系社会障碍 社交孤立 有孤立的危险 角色紊

8、乱 父母不称职 有父母不称职的危险 有父母亲子依恋改变的危险 性功能障碍 家庭作用改变 照顾者角色障碍有照顾者角色障碍的危险家庭作用改变：酗酒 父母角色冲突 性生活型态改变四、赋予价值(Valuing)精神困扰 增进精神健康：潜能性 五、选择(Choosing)个人应对无效 调节障碍防卫性应对 防卫性否认 家庭应对无效：失去能力 家庭应对无效：妥协性 家庭应对：潜能性 社区应对：潜能性 社区应对无效遵守治疗方案无效(个人的） 不合作(特定的） 遵守治疗方案无效(家庭的） 遵守治疗方案无效(社区的） 遵守治疗方案有效(个人的）抉择冲突(特定的） 寻求健康行为(特定的）六、活动(Moving)躯体

9、移动障碍 有周围血管神经功能障碍的危险 有围手术期外伤的危险 活动无耐力 疲乏 有活动无耐力的危险 睡眠状态紊乱 娱乐活动缺乏 持家能力障碍保持健康的能力改变进食自理缺陷 吞咽障碍 母乳喂养无效 母乳喂养中断 母乳喂养有效 婴儿吸吮方式无效 沐浴卫生自理缺陷 穿戴修饰自理障碍 入厕自理缺陷 生长发育改变 环境改变应激综合征 有婴幼儿行为紊乱的危险 婴幼儿行为紊乱 增进婴幼儿行为(潜能性)七、感知(Perceiving)自我形象紊乱 自尊紊乱 长期自我贬低 情境性自我贬低 自我认同紊乱 感知改变(特定的)(视、听、运动、味、触 、嗅） 单侧感觉丧失 绝望 无能为力八、认知(Knowing)知识缺

10、乏(特定的） 定向力障碍 突发性意识模糊 渐进性意识模糊 思维过程改变 记忆力障碍九、感觉(Feeling)疼痛 慢性疼痛 功能障碍性悲哀 预感性悲哀 有暴力行为的危险：对自己或对他人 有自伤的危险 创伤后反应强奸创伤综合征 强奸创伤综合征：复合性反应 强奸创伤综合征：沉默性反应焦虑 恐惧 护理诊断的排序（1）排列顺序就是将列出的护理诊断/问题 按其重要性和紧迫性排出主次，一般将 威胁最大的问题放在首位，其他依次排 列。护士可根据轻重缓急采取行动，做 到有条不紊。一般可按下列顺序排列：首优问题、中优问题、次优问题护理诊断的排序（2）1、首优问题： 是指会威胁生命，需要立即解决的问题。如 ：清理

11、呼吸道异物、有暴力行为的危险、体液 严重不足等。在紧急情况下，可以同时存在几 个首优问题。2、中优问题指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身 体不健康或情绪变化的问题。如活动无耐力、 躯体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危 险等。护理诊断的排序（3）3、次优 问题指那些人们在应对发展和生活中的变化时产 生的问题。这些问题并非不重要，而是指在护 理安排中可以放在后面考虑。与上述问题的不 同之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决 这些问题。如营养失调：高于机体需要量、缺 乏娱乐活动等。值得注意的是，有危险但尚未出现的问题不 一定都是不应首先考虑的问题。如白血病病人 化疗期间应首先考虑到病人有“感

12、染的危险”。 还应该注意的是主次顺序在疾病的全过程中随 着病情的发展而变化。内 科 常 见 护 理 诊 断 疼痛 便秘 腹泻 气体交换受损 清理呼吸道无效 低效型呼吸型态 心输出量减少 体液过多 体液不足 有体液不足的危险 营养失调：高于机体需要量 营养失调：低于机体需要量内 科 常 见 护 理 诊 断13、排尿异常 14、体温过高 15、有感染的危险 16、口腔黏膜改变 17、皮肤完整性受损 18、组织完整性受损 19、有皮肤完整性受损的危险 20、有受伤的危险 21、有废用综合征的危险 22、躯体移动障碍 23、活动无耐力 24、恐惧 25、焦虑内 科 常 见 护 理 诊 断26、睡眠型态

13、紊乱 27、进食自理缺陷 28、沐浴或卫生自理缺陷 29、穿着或修饰自理缺陷 30、入厕自理缺陷 31、自我形象紊乱 32、感知改变 33、绝望 34、知识缺乏 35、功能障碍性悲哀 36、语言沟通障碍 37、社交孤立 38、个人应对无效 39、执行医疗方案无效（个人）1、营养失调：低于机体需要量【定义】 非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满 足机体代谢需要的状态。 【诊断依据】 主要依据： *形体改变 *按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降 10%20%或更多 次要依据： *不能获得足够的食物 *有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食 *各种引起厌恶进食的患者 *不能消化

14、食物和肠道吸收/代谢障碍 *缺乏饮食知识 【护理措施】 1、 监测并记录病人的进食量 2、 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 3、 和营养师一起商量确定病人的热量需要， 制定病人饮食计划 4、 根据病人的病因制定相应的护理措施 5、 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作 用，从而增加食欲 6、 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供 良好的就餐环境2、体液过多 【定义】个体经受的液体滞留增加和水肿状态。（ 个体处于细胞间液或组织间液过多的状态） 。 【诊断依据】 主要依据：（一定存在，一条或多条） 1、 水肿（周围及骶尾部） 2、 皮肤绷紧且亮 次要依据： * 液体摄入量大于排出量 * 呼吸困难

15、 * 体重增加【护理措施】 1、 针对水肿： （1） 监测皮肤褥疮迹象 （2） 轻柔地洗皮肤皱褶处，小心地擦干 （3） 如果可能，避免用胶带 （4） 最少每2h更换体位一次 2、 评估静脉淤滞的迹象 3、 在可能情况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高 于心脏的水平。 4、 评估饮食摄入量和可能引起液体潴留的饮食习惯（如盐的 摄入）。 5、 教病人： （1） 读食品商标上盐的含量。 （2） 避免方便食品、罐装食品、冷冻食品。 （3） 烹调不用盐，用调料增加味道（柠檬、龙蒿叶、薄荷） 。 （4） 用醋代替食盐。【护理措施】6、 指导病人不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜，避免两膝 盖交叉，尽量使两腿抬高。 7、 针对上肢淋巴回流受阻： （1） 将上肢放于枕头上抬高。 （2） 在健侧量血压。 （3） 不在患侧注射或静脉点滴。 （4） 保护患肢以免受伤。 （5） 提醒病人如出现患肢红、肿、异常硬的情况及时看病。 8、保护浮肿的皮肤避免损伤。3、有感染的危险