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1、腹腹 外外 疝疝重庆医科大学附属永川医院重庆医科大学附属永川医院 外科学教研室外科学教研室 杨强杨强 腹外疝目的和要求： 了解腹股沟区的应用解剖。熟悉腹 外疝的概念、病因、病理和分类。 熟悉腹股沟斜疝、直疝和股疝的诊 断及疝修补手术的基本原则。了解无张 力疝修补术的基本概念。 熟悉嵌顿性疝和绞窄性疝的诊断和 处理原则。 病例1：患儿男性，2岁零5个月，患儿出生后 不久（1周左右）家长发现患儿右侧腹股沟区有一 包块突入右侧阴囊内，包块约鸡蛋大小，站立或平 卧哭闹时出现，安静平卧时包块可消失，包块渐有 增大，无特殊症状。查体见：患儿站立时右侧腹股 沟区有一包块约鸭蛋大小突入右侧阴囊内，平卧后 包块
2、可消失。 诊断：右腹股沟斜疝（可复性）。 为什么得此诊断？除了右腹股沟斜疝还可以考 虑哪些疾病？可以通过哪些检查确定和排除所考虑 的疾病？应当如何治疗？选择什么方法治疗？ 病例2：患儿男性， 1岁零4个月，患儿出生 后不久（1周左右）家长发现患儿哭闹时右侧腹股 沟区有一包块约鸡蛋大小突入右侧阴囊内，安静 后包块消失，以后患儿哭闹或活动久时包块出现 ，安静平卧后包块消失。1小时前患儿哭闹时包块 再次出现，安静平卧后包块不消失。患儿哭闹不 已，来医院途中呕吐一次。查体见：患儿右侧腹 股沟区有一包块约鸭蛋大小突入右侧阴囊内，触 之张力高，患儿拒触并哭闹。 诊断？如何处理？概 述 疝hernia：源于
3、希腊文hernios意为分枝或芽胚 体内某个脏器或组织、离开其正常解剖 部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺 损、孔隙进入另一部位称为疝。5 腹外疝：腹外疝：腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层经腹壁(或盆壁)的薄弱点或孔隙向体表突出所形形成的(类似腹膜憩室的)病变。(腹内疝：脏器或组织进入腹腔内的间 隙囊内)6腹外疝是腹部外科的常见疾病， 腹外疝以其突出的解剖部位命名，其 中以腹股沟疝的发生率最高，占90 以上，股疝次之，占5左右。其它 的腹外疝还有切口疝、脐疝和白线疝 等。7病病 因：因：1、腹腔内压力过高：慢性咳嗽、便秘、排尿困难、举重、大 量腹水等。2、腹壁强度减弱：先天性精索或圆韧带穿过腹股
4、沟管、 股动静脉穿过股管、腹白线发育不全。后天性（获得性）老年、久病、过于 肥胖、肌肉萎缩、损伤等。8病病 理理疝环（疝门)：腹壁薄弱或缺损处，疝块突向体表的“口”，疝 依此命名。疝囊：壁层腹膜经疝环突出形成的囊袋。疝内容物：疝入囊内的腹腔脏器或组织疝被盖：疝囊以外腹壁各层组织临床类型临床类型易复性疝（Reducible hernia）难复性疝(Irreducible hernia) 滑动性疝(Sliding hernia) 嵌顿性疝(Incarcerated hernia) 绞窄性疝(Strangulated hernia) 肠管壁疝（Richter疝） 李特疝（ Littre疝） 逆行性嵌
5、顿性疝（Maydl疝）11滑动性疝滑动疝滑动疝(Sliding hernia)(Sliding hernia)： 少数病程较长的疝，因内少数病程较长的疝，因内 容物不断进入疝囊时产生容物不断进入疝囊时产生 的下坠力量将囊颈上方的的下坠力量将囊颈上方的 腹膜逐渐推向疝囊；尤其腹膜逐渐推向疝囊；尤其 是髂窝区后腹膜与后腹壁是髂窝区后腹膜与后腹壁 结合得极为松弛，更易被结合得极为松弛，更易被 推移，以至推移，以至盲肠、阑尾、盲肠、阑尾、 乙状结肠或膀胱随之下移乙状结肠或膀胱随之下移 而成为疝囊壁的一部分。而成为疝囊壁的一部分。1212临床类型嵌顿性疝嵌顿性疝嵌顿性疝、绞窄性疝嵌顿性疝、绞窄性疝：疝环
6、较小而腹内压突疝环较小而腹内压突 然增高时，疝内容物可然增高时，疝内容物可 强行扩张疝囊颈而进入强行扩张疝囊颈而进入 疝囊，随后因疝囊颈的疝囊，随后因疝囊颈的 弹性回缩，又将弹性回缩，又将疝内容疝内容 物卡住，使其不能回纳物卡住，使其不能回纳 的情况为嵌顿性疝的情况为嵌顿性疝（ Incarcerated hernia)Incarcerated hernia)。嵌顿未解除，血流减少嵌顿未解除，血流减少 、阻断，、阻断，血循环障碍，血循环障碍， 即为绞窄性疝即为绞窄性疝(Strangulated hernia)(Strangulated hernia)。1313逆行性嵌顿 逆行性嵌顿疝(Maydl
7、疝):有时几个肠袢嵌顿， 状如“ W ”形，其中 间 的肠袢 虽不在疝囊内，但却属被嵌顿 的肠管，这种情况称 为逆行性嵌顿疝或叫 Maydl疝 14肠管壁疝（Richter疝） Richter疝(肠管壁疝): 有时嵌顿的内容物仅 为部分肠壁，系膜侧 肠壁及其系膜并未进 入疝囊，肠腔并未完 全梗阻，这种疝称为 肠管壁疝或Richter疝 (若嵌顿的内容物是小 肠憩室则称Littre疝 ）15腹股沟疝16腹股沟区应用解剖腹股沟区应用解剖腹股沟区解剖层次 1.皮肤 2.皮下组织和浅筋膜 3.腹外斜肌及腱膜 4.腹内斜肌和腹横肌 5.腹横筋膜 6.腹膜外脂肪 7.腹膜 17腹股沟区解剖层次 1.皮肤
8、2.皮下组织和浅筋膜 3.腹外斜肌及腱膜 4.腹内斜肌和腹横肌 5.腹横筋膜 6.腹膜外脂肪 7.腹膜18腹股沟区解剖层 次 1.皮肤 2.皮下组织和浅 筋膜 3.腹外斜肌及腱 膜 4.腹内斜肌和腹 横肌 5.腹横筋膜 6.腹膜外脂肪 7.腹膜腹股沟区解剖层次 1.皮肤 2.皮下组织和浅筋膜 3.腹外斜肌及腱膜 4.腹内斜肌和腹横肌 5.腹横筋膜 6.腹膜外脂肪 7.腹膜18腹股沟管腹股沟管腹股沟管位于腹前壁、腹腹股沟管位于腹前壁、腹股沟韧带内上方，大体相股沟韧带内上方，大体相当于腹内斜肌、腹横肌弓当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间状下缘与腹股沟韧带之间的间隙。成人管长的间隙。成人管
9、长4-5cm4-5cm，走向由外向内、由上向下、走向由外向内、由上向下、由深向浅斜行。由深向浅斜行。腹股沟管有两口四壁：腹股沟管有两口四壁：内口、外口内口、外口前壁后壁上壁下壁前壁后壁上壁下壁 20 腹股沟管腹股沟管 内口内口( (深环、腹环）：深环、腹环）：是腹横是腹横 筋膜的卵圆形裂隙；筋膜的卵圆形裂隙； 外口（浅环、皮下环）：外口（浅环、皮下环）：是是 腹外斜肌腱膜的三角形裂隙；腹外斜肌腱膜的三角形裂隙； 腹股沟管的四壁腹股沟管的四壁：前壁前壁有皮肤、皮下组织和有皮肤、皮下组织和腹腹 外斜肌腱膜，外斜肌腱膜，但外侧但外侧1/31/3部分尚部分尚有腹内斜肌覆盖；有腹内斜肌覆盖；后壁后壁为腹
10、膜和为腹膜和腹横筋膜腹横筋膜，其，其 内侧内侧1 / 31 / 3尚有联合肌腱；尚有联合肌腱；上壁上壁为腹内斜肌、腹横肌的为腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘；弓状下缘；下壁下壁为腹股沟韧带和陷窝韧为腹股沟韧带和陷窝韧带。带。22腹股沟三角：腹股沟三角：(Hesselbach三角、直 疝三角)腹股沟区腹壁下动脉腹股沟区腹壁下动脉 、腹直肌外缘、腹股沟韧带、腹直肌外缘、腹股沟韧带 间的三角形区域，其特点和间的三角形区域，其特点和 意义：意义：此处腹壁缺乏完整的腹此处腹壁缺乏完整的腹 肌覆盖，腹横筋膜比周围部肌覆盖，腹横筋膜比周围部 分薄，腹股沟直疝在此由后分薄，腹股沟直疝在此由后 向前突出。向前突出。(
11、 (直疝三角与腹直疝三角与腹 股沟管内口之间有腹壁下动股沟管内口之间有腹壁下动 脉和凹间韧带相隔。脉和凹间韧带相隔。) )外侧边外侧边：腹壁下动脉腹壁下动脉内侧边内侧边：腹直肌外缘腹直肌外缘底底 边边：腹股沟韧带腹股沟韧带 腹股沟疝 腹股沟斜疝 (indirect inguinal hernia) 疝囊经腹壁下动脉外侧的腹 股沟管深环(内环)突出，向内向下 向前斜行经过腹股沟管，再穿出 腹股沟管浅环(外环)，可进入阴囊。 腹股沟直疝 (direct inguinal hernia) 疝囊经腹壁下动脉外侧的直疝三角区直接由后 向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。25腹股沟疝发病机理腹股沟疝发病机
12、理 腹股沟斜疝 (indirect inguinal hernia) 先天性鞘突未闭（右侧多）后天性腹股沟区解剖缺损 直疝(direct inguinal hernia) 腹横筋膜与腹内斜肌退行性变（后天性）睾丸下降过程（1）后天性 （2）先天性临床表现与诊断临床表现与诊断腹股沟区圆形、卵圆形肿块，平臥缩小或消失 ，有坠胀感或无症状。幼儿疝右侧多均斜疝；斜疝回纳疝块压住内环口疝块不再突出；直疝多老年人，不易嵌顿，不入阴囊； 难复性疝：疝块不能完全回纳 嵌顿性疝：疝块不能回纳伴疼痛 绞窄性疝：肠梗阻症状加重并发症表现： （肠梗阻、肠坏死、肠穿孔、腹膜 炎、休克、死亡）29斜 疝 直 疝发病年龄
13、多为儿童及青少年 多见于老年突出途径 经腹股沟管突出， 由直疝三角突出，可进阴囊 多不进阴囊疝块外形 椭圆或梨形，上部 半球形，基底较宽呈蒂柄状 回纳疝块压住内环口 疝块不再突出 疝块突出 精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁 疝囊颈在腹壁下动脉 疝囊颈在腹壁下动脉下动脉的关系 外侧 内侧嵌顿机会 较多 极少30斜疝与直疝的表现与区别斜疝与直疝的表现与区别 腹股沟疝的分型根据疝环缺损大小、疝环周围组织完整性、 腹股沟管后壁坚实程度，把腹股沟疝分成、 、型。 型：疝环缺损最大直径不超过 1.5cm，疝 环周围组织完整性好，腹股沟管后壁坚实； 型：疝环缺损最大值1.53.
14、0cm ，疝环周 围组织完整性尚好，腹股沟管后壁还坚实； 型：疝环缺损最大直径超过 3.0cm ，疝环 周围组织不完整，腹股沟管后壁缺损； 型：复发疝、滑疝。32鉴鉴 别别 诊诊 断断 睾丸鞘膜积液： 精索鞘膜积液： 交通性鞘膜积液： 隐睾： 急性肠梗阻33透光实验治治 疗疗 （ 除婴幼儿外、一般宜早手术治疗!） 一 非手术治疗： 一岁以下婴幼儿：棉线束带、绷带 年老体弱或伴有严重疾病：疝带 嵌顿疝手法复位： 其它：34棉束带使用法疝 带二 手术治疗手术方法：疝囊高位结扎术：幼儿传统疝修补术：修补前壁Ferguson法(佛格森法)：青少年修补后壁 疝成形术 无张力疝修补术(tension-free hernioplasty)经腹腔镜疝修补术37Bassini法(巴西尼法)：经典代表 ！ Halsted法(哈斯特法) McVay法(麦克凡法) Shouldice法(肖尔第斯法) 传统疝手术后的要求： 术后应平臥或半臥位、至少臥床三 天，使用阴囊托、T字带。 处理咳嗽、便秘及排尿困难等。 术后三个月内尽量不参加体力劳动 。无张力疝修补
