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1、肾功能不全患者的用药监护2012年7月5日文献汇报1成对的扁 豆状实质性 器官，位于 腹膜后脊柱 两旁浅窝中 ，右肾由于 肝脏关系比 左肾略低1-2 厘米。陆再英,钟南山.内科学(第7版)M.北京:人民卫生出版社,2010:493-496. 肾脏2肾单位是肾的基本功能单位 约100-130万个 3肾脏生理功能 排泄代谢产物 排 酸 保 碱 保持内环境恒定 泌尿 内 分 泌 功 能 分泌内分泌激素 灭活内分泌激素 调节正常功能代谢 促胃液素 胰岛素促红细胞生成素 活性VitD3 肾素 前列腺素 4尿生成的过程5滤过：指血 液流过肾 小球时, 血浆中水 和小分子 物质通过 滤过膜进 入肾小囊 形成
2、原尿 的过程。1.肾小球的滤过功能 代谢产 物排泄 的主要 形式 尿素 肌酐 马尿酸 各种胺类 尿酸等 6尿生成的过程原尿-180L/日 尿量-1.5L/日原尿中99%以上 的水和很多物质被 肾小管重吸收。7重吸收：指肾小管和集合管上皮细胞将小管 液中的水分和某些 溶质重新转运回血 液的过程。2.肾小管的重吸收功能8尿生成的过程9分泌：上皮细胞本身产生的物 质或血液中的 物质转运至肾 小管腔内。 3.肾小管的分泌功能10尿生成的过程排泄：指肾小管上皮细胞将血液中的某些物质直接排入小 管液中的过程。11肾脏疾病的评估 尿液检查 肾小球滤过率(GFR)测定 影像学检查 肾活检 4123Click
3、to add title in here 412尿液检查常为诊断有无肾损伤的主要依据。蛋白尿 血尿 管型尿 白细胞尿、脓尿和细菌尿13肾脏疾病的评估 尿液检查 肾小球滤过率测定 影像学检查 肾活检 412314肾小球滤过率(GFR)指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力。它是衡量肾功能的一个重要指标。正常值平均在10010ml/min左右，女性较男性略低。反映肾功能的好坏 ，肾功能不全患者其早期的临床表 现就是GFR的下降。 15测定肾小球滤过率(GFR)“金标准”99M锝-二乙三胺五乙酸(99mTcDTPA)法需借 助同位素标记的物质，价格昂贵，操作流程复杂，不便于 临床常规开展。 临床常
4、借助于一些易于测定且能反应GFR的生物标记 物，如尿素、肌酐、尿酸、半胱氨酸蛋白酶抑制剂以及- 痕迹蛋白等。考虑到GFR生物标记物的特点和费用，临床多认同肌 酐作为GFR标志物。肌酐经肾小球滤过后不被肾小管重吸收,通过肾小管完 全排泄。肌酐清除率常被临床作为肾功能的指标，反映 GFR。 杨松涛，左力，王海燕肾小球滤过率计算方程的正确评价J诊断学理论与实践，2007，6(6)：489-493 16尿肌酐浓度(mg/L)尿量(L/24小时)=血浆肌酐浓度(mg/L)肌酐 清除率 (mL/min)肌酐清除率(CCr)的计算血清肌酐(SCr) 过程繁琐操作不便 17血清肌酐(SCr) 血肌酐(SCr)
5、正常值： 男 ：54106umol/L女 ：4497umol/L 小儿：24.9 69.7umol/L血肌酐正常值各个医院的衡量标准不一样，我 院血肌酐正常值标准为：12.0133.2umol/L。测定前，应禁食肉类，避免剧烈运动。 18但是在肾脏疾病初期,血肌酐值通常不升高,直至肾 脏实质损害,血肌酐值才升高,所以血肌酐检验对晚 期肾脏病临床意义较大,早期也是一个不敏感的指 标。（当血肌酐超过133umol/L时意味着肾脏出现 损伤，已经肾功能不全、肾衰竭。）SCr水平影响因素较多，如年龄、性别、肌肉 比重等。 有时SCr并不能真实反应GFR的高低。 因此19美国国家肾脏基金会的肾脏病预后的
6、质量倡议 (K/DOQI)对慢性肾脏病的临床实践指南中推荐用两种 公式计算成人GFR：优点：不必留尿。不同国家和民族是否均适用这两种公式尚待进 一步的研究。MDRD的简简化公式Cockcroft-Gault公式20Cockcroft-Gault公式Ccr= (140-年龄)体重(kg) /72Scr(mg/dl) Ccr=(140-年龄)体重(kg)/0.818Scr(umol/L) 女性计算结果0.85 注：肌酐清除率（ Ccr ）的单位为mL/min。该公式适用于肾功能稳定的成年人。不适用于过分肥胖、水肿和肝硬化的患者 。21简化MDRD公式Ccr（ mL/min ）=186血肌酐(mg/
7、dL) -1.154 年龄 -0.203mg/dL与umol/L的换算关系 ：1mg/dL=88.4umol/L 女性计算结果0.742 22MDRD 公式与Cockcroft-Gault公式相比, 前者评价 肾功能更为准确, 后者会高估患者肾功能, 但MDRD 公 式中含有指数项, 不易做日常计算, Cockcroft-Gault公 式便于计算, 因此应用十分广泛。Ccr=(140-年龄)体重(kg)/0.818Scr(umol/L) 女性计算结果0.85 应颖秋,翟所迪.从1例肾功能损害患者病例报告看个体化药学监护方法.中国新药杂志J,2008,17(14),1268:127123各种原因
8、引起的肾脏泌尿功能障碍，使代谢终 产物和毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解 质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的 病理过程。 肾功能不全24肾功能不全分类急性肾功能衰竭 Acute renal failure慢性肾功能衰竭 Chronic renal failure 尿毒症 Uremia25慢性肾衰竭分期肌酐清除率 （Ccr） （ml/min）血肌酐 （Scr） （mol/L）症状肾功能代偿期50-80133-177不出现症状 肾功能失代偿期20-50186-442轻微临床症状 肾功能衰竭期 （尿毒症前期） 10-20451-707中度临床症状 尿毒症期884mol/L BUN 7
9、.1 mxnol/L7.1-21.4mmol/L21.4mmol/L 药物用量 75%-100% 50%-75% 25%-50%根据肌酐清除率调整用药肾功能正常轻度损害中度损害重度损害肌酐清除率 (ml/min)90-12050-8010-5010给药剂量正常剂量1/2-2/3正常量1/5-1/2正常量1/10-1/5正常量估计法根据Ccr、Scr、BUN值调整用药45药物相互作用 严重 (可能危及生命或对身体有永久性损伤) 中等（可致患者病况恶化需采取额外措施或延长住院治疗） 轻微（对患者影响较小且不会造成临床后果） 张慧英,鲁劲松.肾移植后用药中的药物相互作用分析.中国药学杂志J,2004
10、,39(2):156-157 46药物在体内的代谢过程多种多样，但主要是通过肝脏(部 分在其他组织)的降解及肾脏的排泄。药物经肝脏代谢，一部 分被灭活，一部分代谢物仍有药理活性，另外许多药物不经 代谢而以原形由肾脏排泄。 肾脏是大多数药物及其代谢物的主要排泄器官，临床上 要十分注意用药指征，注意用药剂量及用药时间，尽量避免 造成肾损害。 临床上除监测尿液变化外，还应观察血肌酐水平，必要 时可测定血药浓度。 要减少或避免某些药物对肾脏的损害，一方面要加强临 床医生对药物的重视及正确使用，另一方面药师也应深入临 床，以专业知识优势，发挥积极作用。 结语47l陆再英,钟南山.内科学(第7版)M.北京
11、:人民卫生出版社,2010:493-496. l杨松涛,左力,王海燕.肾小球滤过率计算方程的正确评价J.诊断学理论与实践,2007,6(6):489- 493. l应颖秋,翟所迪.从1例肾功能损害患者病例报告看个体化药学监护方法.中国新药杂志 J,2008,17(14),1268:1271. l徐航,Guy-Armel Bounda,张海霞,等.易引起肾损害的药物.中国药业J.2011,20(2):80-82.l杨红,张波,谭淑英.药物性肾损害56例临床分析J.实用医学杂志,2005,21(11):1191-1192. l刘军,赵敏.氨基苷类抗生素的肾毒性及降低肾毒性的对策J.国外医学抗生素分
12、册 ,2003,24(6):253-256 l熊锦华,范公忍,张成平.大剂量青霉素致急性肾衰竭J.药物不良反应杂志,2007,9(2):134-135 l曹健,张恩娟,卢春来.青霉素类药物致泌尿系统不良反应分析J.中国药房,2006,17(4):290-292 l陈楠,张文,陈晓农,等.81例药物性急性肾衰竭临床分析J.临床内科杂志,2003,20(3):179-181. l穆冬兰.磺胺类药物致肾损害的研究J.黑龙江医药,2006,19(4):312 l高国平,苏治英.两性霉素B肾中毒J.国外医学外科学分册,1995,22(4 ):218-219 l肖永红.抗菌药物的肾毒性问题J.肾脏病与透析杂志,2006,15(3):241-242 l徐恒忠,张鉴.抗菌药物临床合理应用指南M.北京:化学工业出版社,2008:56-59. l张慧英,鲁劲松.肾移植后用药中的药物相互作用分析.中国药学杂志J,2004,39(2):156-157.参考文献 ：4849
