病历书写

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1、 第三篇病历书写长沙医学院内科教研室题目：病历书写 课时安排（4课时） 教学课型（理论课） 教学目的要求: 熟悉病历基本要求 熟悉入院记录、再次入院记录、24小时内入出 院记录、病程记录、讨论记录书写要求。 掌握住院病历的书写要求。了解病历的概念教学重点与教学难点: 住院病历的书写要求教学方法:课堂讲授教学手段:多媒体第三篇 病历书写 P231病历定义：医务人员在医疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病案：归入病案室的病历，是患者住院的全部医疗、护理记录及各种检查报告单汇总而成的医疗档案。病历是全部医疗过程的真实记录 病历是具有法律效应力的医疗文件卫生部规定:严禁涂改、伪造

2、、隐慝、销毁、抢夺病历资 料患者有权：复印：门诊病历、住院病历体温单、医嘱单 检验报告、医学影像资料特殊检查同意书、手术同意书手术及麻醉记录单、病理资料护理记录等第一章 病历书写的基本规则和要求病历书写：医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。实习医务人员试用期医务人员（毕业后第一年）病历的地位与作用病历的地位与作用 是患者诊疗的原始资料是患者诊疗的原始资料 是医务人员是医务人员技术水平评估技术水平评估的依据的依据 是再次就诊时的参考资料是再次就诊时的参考资料 重要的教学资料重要的教学资料 临床科研的主要素材临床科研

3、的主要素材 是具有是具有法律依据效力法律依据效力的重要文献的重要文献病历书写的基本要求和规则 1.内容：客观、真实、准确、及时、完整、层次分明 、重点突出、表述准确、语名简练、通顺；书写工整、清楚； 标点符号正确； 书写不超过格线；若出现错字、错句：应在错字错句上用双横线标示，不得采用刀刮 、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。2.病历经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名修改病历应在72小时内完成 谁写的病历应修改： 实习医务人员试用期医务人员（毕业后第一年）3.用蓝墨水、碳素墨水书写； 4.进修人员认可后才能书写病历； 5.上级医师写：首次病程记录实习医师、毕业后第一年住院医师书

4、写的住院 病历，经上级医师补充修改、确认并签名以示 负责后。 6.门诊病历:即时即写急诊病历:接诊同时或处理完成后及时书写7.住院病历、入院记录：24小时内完成 8.危急患者的病历:及时完成或必要时在6小时内如实补上,并注明完成抢救时间和补记时间. 9.使用:中文医学述语 外文缩写:CT,MRI 病人述说的病名、手术名称加“”10.按国际疾病分类的规范要求书写:疾病诊断手术各种治疗操作的名称和编码 11.各种记录应注明: 年、月、日：2007年8月7日急诊、抢救记录：2007年8月7日下午3点8分或写为：2007-08-07，15：0812.各种表格栏内均应填写 13.右下角签名:杨旭/李英

5、14.用红笔注明过敏药物的名称：青霉素、磺胺 药 15.患者或其亲人、关系人签字：特殊检查：造影、插管等特殊治疗：手术：脑出血抽血实验性临床医疗医疗美容:本人或监护人签字方可实施16.规范使用:汉字 简化字 2位数以上用阿拉伯数字书写:24 一位数字用:汉字书写 :五个17.报告单 按日期顺序叠瓦状粘贴整齐第二章 病历书写的种类、格式与内容病历分类住院病历入院病历再次住院病历：因相同疾病再次住院门诊病历 第一节 住院期间病历住院病历包括：完整病历:实习期间要求写入院记录病程记录会诊记录转科记录出院记录死亡记录手术记录一.住院病历 P233(一)住院病历格式与内容1.一般项目:11项姓名 职业性

6、别 住址年龄 病史供述者婚姻 入院日期民族 记录日期籍贯2.主诉症状、体征+持续时间特殊情况：入院目的及诊断已明确白血病入院化疗主诉多于一项者：按发生先后列出 +持续时 间20字左右 例如:发热3天、头痛伴呕吐1天3.现病史：病史中最重要部分 (1)起病情况:时间、缓急、前驱症状、病因、诱因 (2)主要症状的特点：部位、性质、持续时间、程度 (3)病情发展与演变持续性发作、间歇性发作、进行性加重等 (4)伴随症状： (5)与鉴别诊断的有关阴性资料(6)诊疗过程 (7)一般情况：目前食欲、大小便、精神、体力、睡眠等 4.既往史(1)预防接种及传染病史 (2)药物及其他过敏史：若有应注明(3)手术

7、、外伤史及输血史(4)过去健康状况及疾病的系统回顾5.系统回顾:P234：入院记录不要求写(1)呼吸系统(2)循环系统(3)消化系统(4)泌尿系统(5)造血系统(6)内分泌系统和代谢(7)神经精神系统(8)肌肉骨骼系统6.个人史 (1)出生地,有无血吸虫疫水接触史等 (2)生活习惯及嗜好 (3)职业和工作条件日本血吸虫尾蚴 血吸虫病患者(4)冶游史:婚外性行为、淋病、梅毒、下疳1期梅毒：硬下疳软性下疳-男性三期梅毒疹（鞍鼻）二期梅毒疹淋 病7.婚姻史未婚 已婚 离婚 结婚年龄 ：如实写配偶健康情况等 8.月经史、生育史 （1）月经史5-6天 14 2008年2月28日（50）28-30天 记录

8、经量、颜色、有无血块、痛经、白带情况 生育史：孕3产1流2存19.家族史 (1)父母、兄弟、姐妹、子女的健康情况如已死亡：注明死因及年龄 (2)家族中有无传染病史：肝炎、结核、性病等 (3)有无遗传病史精神病糖尿病高血压血友病体格检查体格检查 P235P235体温体温 脉搏脉搏 呼吸呼吸 血压血压一般情况一般情况：发育、营养、神志、体位、面容、表情、发育、营养、神志、体位、面容、表情、检查能否合作检查能否合作 。皮肤、粘膜：皮肤、粘膜：淋巴结：淋巴结：浅表浅表头部及其器官头部及其器官头颅头颅: :眼眼耳耳鼻鼻口腔口腔颈部胸部：胸廓肺：视、触、叩、听心：视、触、叩、听桡动脉周围血管征：毛细血管搏

9、动、射枪音、水冲脉、动脉异常搏动腹部：视：触：腹壁、肝、胆、脾、肾、膀胱、尿路压痛点叩：肝上界、肝浊音界、肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛听：肠鸣音、振水音、血管杂音肛门、直肠：视病情而做 外生殖器： 男医生检查女病人，要有女医生或护士在场 脊柱：活动度、有无畸形、压痛、叩击痛 四肢：有无畸形、杵状指有无静脉曲张、骨折、关节红肿、水肿、肌肉萎缩、肌张力变化、肢体瘫痪等神经反射：包括神经反射：包括 生理反射：生理反射：浅反射、深反射浅反射、深反射 病理反射：病理反射： 脑膜刺激征：脑膜刺激征： 专科情况：专科情况：主要写与本专科有关的体征主要写与本专科有关的体征外科、耳鼻喉科、眼科、

10、妇产科、口腔科、外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经科、精神科等介入放射科、神经科、精神科等实验室及器械检查摘要：高度概括病史要点、体格检查；实验室检查和器械检查的重要阳性和有重要阴 性意义的阴性结果； 300字为宜 诊断：病因诊断、病理解剖部位诊断、功能诊断初部诊断：末面中线右侧医师签全名：右下角 王正/刘文P238：住院病历示范：讲解入院记录：P245基本同住院病历不同的是：不写系统查询体格检查书写格式有所不同，相对简单不写病历摘要（二）再次入院记录要求及其内容（二）再次入院记录要求及其内容 P246P246 定义：定义：患者因同一种疾病再次或多次住入同医疗患者因同一种疾

11、病再次或多次住入同医疗 机构时书写的记录。机构时书写的记录。 特点特点： 第第X X次住院病历次住院病历 主诉为本次入院的主要症状和时间；主诉为本次入院的主要症状和时间； 现病史首先对本次住院前次有关住院诊疗经现病史首先对本次住院前次有关住院诊疗经过进行小结，再书写本次入院的现病史。过进行小结，再书写本次入院的现病史。 住院号同；住院号同； 一般资料每次入院都需重写；一般资料每次入院都需重写； 其它病史可见第一次入院记录。其它病史可见第一次入院记录。 （三）24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录 1.24小时内入、出院记录 概念：不足24小时出院的书写。 内容:P246自学 2.24小

12、时内入院、死亡记录 概念：不足24小时死亡的书写。 内容：自学（四）病程记录（四）病程记录 定义：定义：继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所 进行的进行的连续性记录连续性记录。 病程记录病程记录 首次病程记录：经治医师或值班医师写：首次病程记录：经治医师或值班医师写：入院入院8 8小时内完成小时内完成 日常病程记录：经治医师或实习医师写日常病程记录：经治医师或实习医师写 上级医师查房记录：下级医师在查房后及时写上级医师查房记录：下级医师在查房后及时写 病例讨论记录：病例讨论记录：经治医师写经治医师写 疑难病例讨论疑难病例讨论手术前讨论手术前讨论死亡讨论死亡讨

13、论转科记录：由转出和转入科室经治医师写转科记录：由转出和转入科室经治医师写 会诊记录：申请医师和会诊医师写会诊记录：申请医师和会诊医师写 术前小结：经医师写，主治医师审核术前小结：经医师写，主治医师审核 麻醉记录：麻醉师写麻醉记录：麻醉师写 手术记录：手术者写手术记录：手术者写 术后首次病程记录：手术者或第一助手写术后首次病程记录：手术者或第一助手写 病程记录病程记录-主要内容：主要内容： (1)(1)病情变化情况：病情变化情况： 新症状、体征，新症状、体征， 并发症、并发症、 病情分析及今后诊疗和计划。病情分析及今后诊疗和计划。原诊断的修改、补充以及新诊断的确定，原诊断的修改、补充以及新诊断

14、的确定， 均应说明理由。均应说明理由。(2)(2)重要的辅助检查及重要的辅助检查及临床意义临床意义： (3)(3)上级医师查房意见。上级医师查房意见。 (4)(4)会诊意见，医生分析讨论意见。会诊意见，医生分析讨论意见。 (5)(5)诊疗操作的经过，治疗效果及其反应，诊疗操作的经过，治疗效果及其反应，重要医嘱的更改及其理由。重要医嘱的更改及其理由。 (6)(6)向患者及近亲属告知的重要事项向患者及近亲属告知的重要事项。病程记录病程记录- -要求：要求： 首次病程记录入院后首次病程记录入院后8 8小时内完成小时内完成。 内容包括：内容包括：病例特点病例特点诊断依据诊断依据鉴别诊断鉴别诊断诊疗计划

15、诊疗计划日常病程记录：日常病程记录：医师、实习医务人员、试用期内医务人员写；医师、实习医务人员、试用期内医务人员写； 一般每天记录一次；一般每天记录一次； 危重病人随时记录，注明时间；危重病人随时记录，注明时间； 病情稳定者至少病情稳定者至少3 3天一次；天一次； 慢性患者病情稳定至少慢性患者病情稳定至少5 5天一次。天一次。（五）同意书：（五）同意书：P247 同意书-要求：内容：手术治疗特殊检查特殊治疗实验性医疗医疗美容医师有告知义务，并要详尽地填写同意书。医师告之相关情况名称原因及目的可能出现的并发症及风险同意书同意书签名者： （1）患者或其近亲、法定代理人、关系人签全 名。 （2）医师签全名。一式两份，医患双方各执一份。（六）上级医师查房记录：（六）上级医师查房记录： 主治医师首次查房记录主治医师首次查房记录于入院于入院4848小时内完成；小时内完成； 查房医师的：查房医师的：姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。 科主任或具有副主任医师以上专业业技术职务任职资格医师查房记录：查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析及诊疗意见。出院（死亡）记录出院（死亡）记