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1、心律失常药物治疗 的变迁与进展赵玉生解放军总医院老年心血管病研究所2009 北京前言1.心律失常药物治疗发展不快，缺少理想抗心律失常药物(ADD)2.药物治疗有进展，按循证医学重新评价了现有的药物；规范了各种AAD应用和心律失常治疗方案3.开发了新的AAD1. 药物治疗变迁(1)奎尼丁(A)上世纪5060年代治疗房颤/房扑的主要药物转复率70左右，窦律维持也有50除INa阻滞外，也阻滞Ikr，QT延长TdP发生率28TdP发生与QT延长不呈比例，且无规律从上世纪80年代后已淡出治疗(2)普酰胺(A)上世纪5060年代治疗室律失常的主要药物(口服或静脉)因其代谢产物N-乙酰普酰胺(NAPA)具类
2、作用，延长QT，亦能诱发TdP目前仅保留了静脉制剂用于WPW+AF或血流动力学稳定的VT长期口服能诱发狼疮样改变(停药可消失) ，口服制剂临床已停用(3)双丙吡胺(A)上世纪70年代用于AF治疗有较强的负性肌力作用，并有抗胆碱能副作用，造成尿潴留、口干也能延长QT，诱发多形性室速在抗心律失常领域从未形成主流，也已淡出临床(4)利多卡因(B)上世纪70年代后是抗室律失常的主要药物上世纪90年代后被证明在急诊抢救VT/VF中不及胺碘酮；在MI室速治疗中未见总体死亡率RR1.06(95%CI 0.89-1.26)p0.5在MI、HF、心肺复苏中已不再推荐应用利多卡因室律失常、猝死治疗指南为b级推荐(
3、5)美西律和苯妥英钠(B)美西律仅用于一般室早，抗房早作用不大美西律在室速、猝死防治中无地位苯妥因钠的抗心律失常范围很窄，静注用于洋地黄过量引起的双向性VT也用于低K+引起的多形性VT可能有效(6)普罗帕酮、氟卡尼(C)国内广为应用的是普罗帕酮，氟卡尼并未进入中国 市场普罗帕酮有较强的促心律失常(不间断VT)和负性肌力作用明确规定不能用MI、HF、室内传导障碍者仅适用心脏无结构异常，心功能良好的AF复律、中止阵发性室上速、特发性室速(7)索他洛尔()非选择性受体阻滞(40mg Bid)伴Ikr阻滞(80mg Bid)可用于AF窦律维持和猝死的二级预防TdP发生率28实际应用已很少(8)依布利特
4、(ibutilide)(类AAD)选择性Ikr阻滞，增加复极离散TdP诱发率2.5-6静脉用于AF复律心电监护下限在医院内使用(9)胺碘酮(类AAD)90年代已占了AAD处方的3070，提升了抗心律失常治疗中地位AF复律维持窦律，MI、心肌病、HF中心律失常治疗的相关指南均推荐了胺碘酮基本上无促心律失常作用不带负性肌力影响除肾脏外表现多脏器不良反应，应定期随访(10)受体阻滞剂(类AAD)，快速心律失常治疗基本用药提高致颤阈值，减少VF发作拮抗交感活性，减少室早、房早、VT/VFMI、HF中常规应用，降低了猝死率ICD中常规应用减少了电风暴加强其他AAD的抗心律失常作用，常与胺碘酮、普罗帕酮、
5、美西律等合用无促心律失常作用倾向(11)异搏定、地尔硫卓()异搏定静注用于中止阵发性室上速，如已知是旁路折返AV-RT也不建议应用原因不明的宽QRS波心速，不主张首选应用地尔硫卓仅适用于减慢窦率，且在阻滞剂效果不好时才应用2. 正确地应用胺碘酮(1)应用指征口服制剂 为了远期治疗目的：维持窦律减少危及生命的室律失常防止电风暴适用对象：心脏结构、功能异常者缺血性心脏病、心梗、尤其LVD非缺血性心脏病、心肌病、LVH、尤其LVD静脉制剂 为了快速控制心律(心率)目的：快速AF、减慢心率适用于AMI、CHF、心脏手术后新发AF 复律和控制心率适用于电复律前后，增加复律效果、维持稳定窦律AFWPW，原
6、因不明宽QRS波心速，中止 心速或减慢HR中止MI、心肌病、HF中持续性VT耐电击VT/VF中应用中止电风暴适用对象：心功能不全，心衰者AMI或陈旧性MI器质性心脏病、室内传导异常者(2)应用定位：胺碘酮抗心律失常定位于器质性心脏病，包括各类心衰患者，因为最小的负性肌力影响最低的促心律失常作用对缺血和非缺血性心脏病和MI者长期应用的安全性和生存率中性结果按经验应用有效性高出其他AAD(3)应用方法和剂量口服：中等体重(60kg)、女性(中国推荐)0.6/d、负荷7克 0.2/d 维持高体重(60kg)男性(国外推荐)1.2/d、负荷10克 0.2-0.4/d维持口服定位于长期治疗静脉 定位于急
7、诊应用AF复律或急诊控制室率300mg/30min静注1mg/min 6h 0.5mg/min 18hVF或无脉性VT抢救中应用300mg快速静注(1-2min)配合电复律复律后1mg/min 6h 0.5mg/min 18h中止持续性VT150mg/10min相隔10-15min可重复，30min末转复者应电复律复律后1mg/min 6h 0.5mg/min 18h静脉过渡到口服患者清醒，预计需长期维持为快速起效静脉给药为长期应用，尽快取代，同时口服负荷或静脉停用后口服，总之二者相加负荷量7-10克预防室律失常复发 0.2-0.4/d 维持预防AF复发 0.1-0.2/d维持(4)口服胺碘酮
8、不良反应常见，第一年发生率15，长期应用不良反应占50但需停药的不多，20mU/L)游离T4降低或正常低水平甲减症状，但无特异性治疗：给左旋甲状腺素，靶目标TSH正常只要不是桥本氏甲状腺炎，停药后恢复 胺碘酮引起甲亢(AIT)发生率低于AIH (2-12%)(供碘充足地区)治疗中任何时段都可发生，且较突然诊断：TSH降低游离T4升高，T3典型甲亢症状少，心率不快常见体重降低、Warfarin剂量要求调整治疗：停用胺碘酮，加用丙基硫氧嘧啶，甲状腺炎者同样应用强的松(5)静注胺碘酮不良反应窦性心动过缓、窦停搏房室传导阻滞低血压肝功能异常，偶见爆发性肝炎偶见TdP，发生在静注后数分钟或数小时内偶见急
9、性呼吸紧迫综合症(ARDS)肺泡充满胺碘酮磷脂复合物静脉炎3. AAD的主要应用目的(1)中止阵发性室上性心动过速发作 (2)AF复律、维持窦律、室率控制 (3)中止VT发作VT/VF二级预防 (4)防止电风暴(ICD或AED) (5)辅助消融治疗(AF消融后) (6)具症状或具潜在危险的室早、NSVT治疗 (7)心律失常远期防治基本不依赖AAD4. AAD促心律失常作用易患因素(1) A、类药物(胺碘酮不在此例)用药前QTc间期已460ms，慎用用药后QTc间期超过520ms，减量或停用长QT间期者禁用LVH、LVD、心脏结构异常者慎用低血钾、低血镁时不能应用初起给药后QT间期过度延长与利尿
10、剂或其他延长QT药物联合应用时初始给药或剂量加大时肾功能不全造成药物积蓄(如多非利特)以往有促心律失常病史心动过缓、女性患者也是易患倾向因素(2) C类AAD易患因素宽QRS120ms，不建议应用服药后QRS波增宽25%，减量或停用心脏结构异常，尤其MI、心肌病、LVH、心衰者，不建议应用剂量过大，药物蓄积与负性肌力药物联合应用(3)促心律失常表现AAD应用中原有心律失常加重或出现新的心律失常A类、类AAD应用中出现TdPC类AAD应用中出现不间断室速洋地黄应用中出现AT+AVB、双向性VT、AFAVB(4)AAD安全性监测A、类AAD应用中窦律时QTc应120msLBBBICD CRT-D
11、最佳病因治疗必要时加用胺碘酮 总结(1)心律失常药物治疗是迟后领域，缺少理想的AAD (2)AAD选用已有循证依据A类AAD：已淡出临床B类AAD：利多卡因为b级推荐C类AAD：普罗帕酮应用有了较严格的限制类AAD：扩大了胺碘酮使用范围选择性Ikr阻滞剂警惕诱发TdP 类AAD： 受体阻滞剂为快速心律失常的基本用药唯一公认的降低心律失常远期死亡率的药物类AAD：多数用于中止PSVT和AF心室率控制(3)AAD仍为抗心律失常的基本治疗用于纠治快速心律发作心律失常远期防治基本不依赖药物( 阻滞剂除外)(4)心律失常远期防治AF室率控制为基本治疗，节律控制消融为选择性治疗VT/VF猝死高危者，ICD为基本治疗，药物为辅助治疗，消融为选择性治疗重在基础心脏病的治疗，纠正病因、逆转重构
