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1、临床疾病诊断技巧徐州医学院附属医院心内科 陈清枝疾病的诊断是个复杂的过程,由多方面的 因素所决定。首先要收集各方面的材料, 包括病史、发病过程、临床表现、各种阳 性体征、必要的实验室检查结果等。因为 存在着“同病异症”“异病同症”的情况,临 床表现具有多样性和矛盾性,必需去粗取 精,去伪存真,才能作出正确的论断,否 则易误诊。一 误诊的教训误诊是指医生对患者疾病的错误诊断、拖延或 遗漏,是疾病诊断过程中的一种特殊现象。误诊 已成为影响医疗质量、危及病人安全、造成医 疗事故和医疗纠纷的主要原因,医患双方都不愿 误诊的发生。为了避免误诊,长期以来人们在诊 断学的理论和手段方面做了不懈的努力,但至
2、今临床误诊率并没有因此而下降,据报道,包括 国内外一些具有现代化设备的大医院在内,目 前误诊率仍在30%左右,复杂疑难病种在40%以 上,与本世纪1912年的文献统计没有根本变化 。 造成误诊的原因很多,涉及到医生、病人、疾病本身、医院设备条件和社会多种因素,据统计,由于医生不正确的思维方式造成的误诊占所有误诊病例的 73.33%,是误诊的主要原因。 造成临床误诊的思维方式主要表现在以下几个方面:()经验性思维的双重性()理论型思维方式 ()偏执的依赖型思维方式()经验性思维的双重性:经验性思维即思维 惯性,是指医生通过学习医学理论和经过长期的 临床实践,积累了对某一疾病丰富的理性认识 和感性
3、认识,头脑中早已形成了对所熟悉疾病 的诊断思路或疾病模型,当遇到病人的病情与头 脑中潜在的有关疾病的模型相吻合时,大脑就 会迅速做出与该疾病相一致的判断。在长期的 医疗实践中形成的经验性思维,经过临床实践 的检验证明在许多情况下是正确的。经验性思 维是一位医生水平的标志,但它也易使人们对 已有的临床经验模式化,表现为经验主义,使 思维易于被束缚在特定的习惯思维模式内,往 往使思维片面、静止和僵化 。()理论型思维方式:这是经验与理论 思维分离的一种表现形式,是指临床经验 缺乏,死记硬背疾病的临床表现用于临床 医疗实践的思维方式。此类型最易见于年 资较低,临床经验不多的青年医生。医学 从总体上说
4、是一门实践性和应用性很强的 科学,医生已从书本上学到疾病共性的临 床表现,而误诊确常常发生在对疾病的个 性认识不足。如果不仔细询问病史和查体 ,不去观察、捕捉客观情况,仅凭个别现 象,死搬硬套书本理论知识就不可能做出 正确的诊断。 ()偏执的依赖型思维方式:是指医生 过分相信和依赖仪器检查的结果,缺乏运 用自己头脑进行思维的简单思维方式。高 新技术引进临床医学以后,临床诊断手段 越来越现代化。目前,临床上有些疾病几 乎完全依靠仪器检测来确诊。高新医学技 术在很大程度上减轻了医生的繁重事务, 推动了临床医学发展,但它只丰富了医生 的信息,在广度和深度上增加了医生对疾 病的认识,给临床提供了数字形
5、式的简单 而明确的参数,弥补了医生感官的局限性 ,因此它决不能代替医生的思维 因为任何高新检测手段都不是绝对精确和 权威的。比如扫描虽然是目前比较先 进的仪器,但它在脑梗塞和脑出血检查中 与临床不符合率达20%以上。这里有检测 方法本身的问题,比如检测结果缺乏特异 性、权威性,仪器不精确,化验试剂不标 准等,也有检查者的水平问题,检查者操 作方法、认识水平、分析能力均影响检测 结果。如果我们只根据报告单的结果,简 单地诊断或排除某个疾病,往往导致误诊 。据报道,因过分依赖辅助检查而造成误 诊者占所有误诊病例的14%。例1,女,与他人发生纠纷,被拳击伤腹部 2住院。住院后多次体格检查均未发现 器
6、质性病变,因患者有明显的精神症状, 故诊断为癔症。经过一段时间的观察治疗 后趋于好转,但患者将要出院时突然腹痛 、恶心。医生根据上述病史,将腹痛当成 “精神病”的一种表现,并认为可能与害怕 出院有关。患者腹痛逐渐加重,经上级医 生会诊,诊断为急性阑尾炎,手术时发现 阑尾已化脓穿孔。本例的误诊是思维惯性造成的,这种惯 性一旦形成,不但主观上重复过去的印 象,而且在已经发现某些有诊断意义的 体征时也可以视而不见。本例实际上是 在精神因素的基础上,植物神经功能紊 乱诱发了阑尾炎,疾病的本质发生了变 化。 例,女,因右下腹疼痛2入院妇产科 。超发现盆腔有一实质性肿块,医生 未问病史未作触诊,诊断为“盆
7、腔实质 性肿块”、“结肠占位性病变”、“右附件 实质性肿物”。后因病人疼痛加剧,急 诊手术发现为亚急性阑尾炎灶性化脓。 本例是医生以辅助检查代替临床思维而 造成的误诊。 培养正确的思维方式,减少 临床误诊: ()经验性思维的自我改造 ()假说性诊断 ()动态的思维方式 ()应用系统的方法进行临床思维()经验性思维的自我改造:自我改造 的关键是如何突破经验形成过程中所伴随 的僵化、片面和静止的思维方式,使经验 的积累过程能够适应多种复杂情况,与医 学的发展同步。要做到这一点,就必须有 辩证思维的头脑,既看到事物的共性、普 遍性,又要重视其个性、特殊性,正确看 待经验的双重作用,不夸大任何一方的作
8、 用。 从临床实际出发,不断地更新充实头脑 中固有的经验模式,使经验既能启发思 路而又不受其限制。要不断学习新知识 ,使自己的理论及思维不断得到充实、 更新。并注意与同行进行交流,任何一 种个人的所谓正确思维方式都有不足之 处,不同思维方式的交流有助于开阔思 路,弥补不足,有利于从深度、广度上 认识疾病。()假说性诊断:假说是科学认识发展 的形式。提出假说性诊断必须要有一定的 根据,一要根据医学理论知识,二要根据 问诊、体格检查、实验室检查等。一个良 好的假说性诊断应具备:1)相容性;2)完 备性;3)可推演性,即通过逻辑分析和实 践对假说加以检验。()动态的思维方式:任何疾病都在 不断变化发
9、展之中。在疾病诊断过程中 ,既要详细了解既往病史,又要前瞻性 追踪观察病情动态,要认真观察疾病变 化的全过程,而不能满足于某一阶段或 某一典型表现。如当原有诊断不符合病 情新发展时,应及时分析疾病变化的原 因,而不应固守原有结论,临床思维应 是一个不断思考、不断完善、不断验证 、不断修正的动态过程。()应用系统的方法进行临床思维: 现代医学已从生物医学模式转变为生物 心理社会医学模式。随着边缘学科 和交叉学科的出现,围绕临床思维问题 ,应纵横联系各相应相邻学科进行综合 研究,包括心理学、社会学、流行病学 、预防医学、哲学、辩证法等。要做到 这样,还必须有临床医学与基础医学的 联盟,医学工作者与
10、非医学工作者的联 盟。综上所述,医生对临床资料之所以收集不全或分析 不够,是因为有错误的思维方式在起作用,存在于 头脑中固有的思维惯性、理论性思维以及惰性思维 等不正确的思维方式,使临床思维束缚在特定的、 固定的、狭小的柜架内。在疾病的诊断过程中,我 们必须以医学理论为基础,用哲学、辩证法的观点 客观地、实事求是地采集病史,用比较、分类、归 纳、演绎、分析、综合等逻辑思维方式进行临床诊 断。除此之外,医生的工作责任心不强,缺乏细致 认真的科学作风也是导致误诊不可忽视的主要原因 之一,因此,培养医务人员全心全意为病人服务的 医德,是获得临床准确诊断的思想基础;培养医生 正确的思维方式是减少临床误
11、诊的根本途径。二 诊断三部曲.倾听患者及其有关人员诉述,进行辩证地分析和思考,是正确诊断的关键 。 临床诊断思维是医生对疾病现象进行调 查、分析、综合、判断、推理等一系列 的思维活动。它是诊断疾病最重要的基 本方法。 临床诊断常常总是从了解病情、询问病 史开始,我们所看到的疾病现象,只是 患者病程中的一个片断、一个瞬间,要 了解疾病的发生发展、各种症状的特点 和演变过程,就必须亲临临床第一线, 聆听病人的诉说。 按照病人主诉就能分析属于何 系统疾病,是单一系统疾病还 是多系统疾病 一份好的病史不只是对病人陈述的原始 记录,而是要有分析和思考内容。因为 患者的诉说可能是凌乱琐碎,缺乏条理 ,则就
12、需要有一个权衡轻重主次,整理 综合加工的过程。 疾病发生在病人身上,他们的感受最为 真切和重要,病人讲述的每句话或自身 感受,尽管我们当时还不理解,不要轻 易放过,有时会对诊断有很大帮助。举 两个例子: 例男性37岁患者,主诉吞咽固体食物时感心悸、头昏3天。经进一步验证和查阅文献,方明确为吞咽时快速性房 性心律失常的诊断。 另1例高血压患者,从病史得知每当排尿时和排尿后感头昏、头痛、面色苍 白。经进一步检查,迅即明确膀胱嗜 铬细胞瘤的诊断。起初我们对吞咽食 物与心律失常的关系;排尿与高血压 的关系并不了解。 因此,认真倾听病人诉述和询问病史是医生向病人疾病具体表现的机会,决不要把我们没有听说过
13、的、不了解的或不认识的症状放过,亦不要任意主观臆断 。 当然,有时由于患者主观感觉多,混杂 某种病态的心理作用,其主诉未必非常 确切,即是这样,也应细加分析,去伪 存真,方有助于诊断。诊断不只是医生 本身的主导作用,还要借助病人的信任 和合作,要重视和发挥病人在诊断中所 起的作用,设身处地为病人着想,建立 起良好的医患关系和高尚的医德医风, 这是获得正确诊断的基础。 询问病史是诊断疾病的钥匙。 通过主要症状的分析和症状的组合联系,大致描绘出病理生理的改变,这样的病史就有很高的价值。据有人统计,约 50的病例通过病史可得到初步诊断,表明病史在临床诊断中的重要地位。2.全面细致地临床体检,掌握患者
14、的全身情况和各种体征,是做好临床诊治的 基础。 临床体检是询问病史的继续,也是受着 临床思维的指导下进行的。在一般情况 下,要求全面系统、细致正确地查体, 但又受病史中印象的引导而有所侧重, 可迅速验证原有的印象,通过体检的某 些发现,又可再次补充遗漏的病史,因 此询问病史和体检是互相联系、彼此交 织在一起。 从中发现疾病的“机密”,有时即使看 来是细小的伴随迹象,很可能就是照明 诊断路程的火花。例如一中年女性昏迷 的病例,因病史不详,正一筹莫展之际 ,其中一家属诉说患者近几天足痒糜烂 ,曾用“药水”浸洗,这一看来无关要 紧的病史却提醒了医生,患者可能与“ 药水”有关,并立即检查足部糜烂处并
15、闻到了一股农药气味,使医生恍然大悟 ,结合患者瞳孔缩小等病征,很快作出 有机磷农药中毒的正确诊断,及时拯救 了病人。 临床体检是一种技术操作,需要通过临 床实践反复锻炼方能掌握,它的全面性 和细致性是无限度的,因为它受着诊断 思维水准高低的影响,若诊断思维水准 不高(理性知识和经验积累不丰富), 头脑中无准备,对一些体征就可能视而 不见,听而不闻,以致漏掉重要的体征 。 体检有时也有意外的发现,一个小的畸 形,肿大的淋巴结、皮下结节、色素沉 着等等,有些可能是无意义的,有时可 提供重要诊断线索,或证实一个诊断。 举两个例子: 1例男性20岁患者,间歇性高热半年, 住院期间多种检查均无特殊发现,
16、多种 抗感染药物治疗无效,后发现左侧颈部 有一花生米大小淋巴结,质地较硬,作 活检报告为何杰金氏肉芽肿,经化疗控 制了病情痊愈出院。 另1例系中年男性,主要表现霍纳( Horner)综合征入院,其病因未明, 在细致地体检时发现腋下(同侧)可 触及一枚直径约1.0cm淋巴结,质较硬 ,活动。作活检报告为未分化型腺癌 。又经胸部断层摄片证实为外周型肺 癌。 体检的全面、准确,不遗漏有意义的体征是正确诊断的必要条件。 3.重视常规的实验室检查外,还需要必要的特殊检查关于各项实验室检查的程序,一般说来,简易的检查应先于复杂的检查,无创的检查应先于创伤的检查,新的、较复杂的检查不应排除或取代行之有效的旧的检查。 血、尿、粪常规实验室检查是在长期临床工作经验中提示有价值的检查,其操作简便,并可提供从病史和体检中不易发现的异常现象(如蛋白尿、糖尿,大便中寄生虫卵,血细胞数量或形态的异常等等),对于初步印象的验证,临床诊断的形成较大的帮助,应给予足够的 重视。 各项特殊的实验室检查既不可盲目地滥用,也不要因忽略检查而贻误诊断,关键是在适当时机合理选