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1、临床疾病诊断技巧徐州医学院附属医院心内科 陈清枝疾病的诊断是个复杂的过程，由多方面的 因素所决定。首先要收集各方面的材料， 包括病史、发病过程、临床表现、各种阳 性体征、必要的实验室检查结果等。因为 存在着“同病异症”“异病同症”的情况，临 床表现具有多样性和矛盾性，必需去粗取 精，去伪存真，才能作出正确的论断，否 则易误诊。一 误诊的教训误诊是指医生对患者疾病的错误诊断、拖延或 遗漏,是疾病诊断过程中的一种特殊现象。误诊 已成为影响医疗质量、危及病人安全、造成医 疗事故和医疗纠纷的主要原因,医患双方都不愿 误诊的发生。为了避免误诊,长期以来人们在诊 断学的理论和手段方面做了不懈的努力，但至
2、今临床误诊率并没有因此而下降,据报道，包括 国内外一些具有现代化设备的大医院在内，目 前误诊率仍在30%左右,复杂疑难病种在40%以 上，与本世纪1912年的文献统计没有根本变化 。 造成误诊的原因很多，涉及到医生、病人、疾病本身、医院设备条件和社会多种因素，据统计，由于医生不正确的思维方式造成的误诊占所有误诊病例的 73.33%，是误诊的主要原因。 造成临床误诊的思维方式主要表现在以下几个方面：（）经验性思维的双重性（）理论型思维方式 （）偏执的依赖型思维方式（）经验性思维的双重性:经验性思维即思维 惯性,是指医生通过学习医学理论和经过长期的 临床实践，积累了对某一疾病丰富的理性认识 和感性
3、认识，头脑中早已形成了对所熟悉疾病 的诊断思路或疾病模型,当遇到病人的病情与头 脑中潜在的有关疾病的模型相吻合时，大脑就 会迅速做出与该疾病相一致的判断。在长期的 医疗实践中形成的经验性思维，经过临床实践 的检验证明在许多情况下是正确的。经验性思 维是一位医生水平的标志，但它也易使人们对 已有的临床经验模式化，表现为经验主义，使 思维易于被束缚在特定的习惯思维模式内，往 往使思维片面、静止和僵化 。（）理论型思维方式：这是经验与理论 思维分离的一种表现形式，是指临床经验 缺乏，死记硬背疾病的临床表现用于临床 医疗实践的思维方式。此类型最易见于年 资较低，临床经验不多的青年医生。医学 从总体上说
4、是一门实践性和应用性很强的 科学，医生已从书本上学到疾病共性的临 床表现，而误诊确常常发生在对疾病的个 性认识不足。如果不仔细询问病史和查体 ，不去观察、捕捉客观情况,仅凭个别现 象,死搬硬套书本理论知识就不可能做出 正确的诊断。 （）偏执的依赖型思维方式：是指医生 过分相信和依赖仪器检查的结果，缺乏运 用自己头脑进行思维的简单思维方式。高 新技术引进临床医学以后，临床诊断手段 越来越现代化。目前，临床上有些疾病几 乎完全依靠仪器检测来确诊。高新医学技 术在很大程度上减轻了医生的繁重事务， 推动了临床医学发展，但它只丰富了医生 的信息，在广度和深度上增加了医生对疾 病的认识，给临床提供了数字形
5、式的简单 而明确的参数，弥补了医生感官的局限性 ，因此它决不能代替医生的思维 因为任何高新检测手段都不是绝对精确和 权威的。比如扫描虽然是目前比较先 进的仪器，但它在脑梗塞和脑出血检查中 与临床不符合率达20%以上。这里有检测 方法本身的问题，比如检测结果缺乏特异 性、权威性，仪器不精确，化验试剂不标 准等，也有检查者的水平问题,检查者操 作方法、认识水平、分析能力均影响检测 结果。如果我们只根据报告单的结果，简 单地诊断或排除某个疾病，往往导致误诊 。据报道，因过分依赖辅助检查而造成误 诊者占所有误诊病例的14%。例1，女，与他人发生纠纷,被拳击伤腹部 2住院。住院后多次体格检查均未发现 器
6、质性病变，因患者有明显的精神症状, 故诊断为癔症。经过一段时间的观察治疗 后趋于好转，但患者将要出院时突然腹痛 、恶心。医生根据上述病史，将腹痛当成 “精神病”的一种表现，并认为可能与害怕 出院有关。患者腹痛逐渐加重，经上级医 生会诊，诊断为急性阑尾炎，手术时发现 阑尾已化脓穿孔。本例的误诊是思维惯性造成的，这种惯 性一旦形成，不但主观上重复过去的印 象，而且在已经发现某些有诊断意义的 体征时也可以视而不见。本例实际上是 在精神因素的基础上，植物神经功能紊 乱诱发了阑尾炎，疾病的本质发生了变 化。 例,女,因右下腹疼痛2入院妇产科 。超发现盆腔有一实质性肿块，医生 未问病史未作触诊，诊断为“盆
7、腔实质 性肿块”、“结肠占位性病变”、“右附件 实质性肿物”。后因病人疼痛加剧，急 诊手术发现为亚急性阑尾炎灶性化脓。 本例是医生以辅助检查代替临床思维而 造成的误诊。 培养正确的思维方式,减少 临床误诊： （）经验性思维的自我改造 （）假说性诊断 （）动态的思维方式 （）应用系统的方法进行临床思维（）经验性思维的自我改造：自我改造 的关键是如何突破经验形成过程中所伴随 的僵化、片面和静止的思维方式，使经验 的积累过程能够适应多种复杂情况，与医 学的发展同步。要做到这一点，就必须有 辩证思维的头脑，既看到事物的共性、普 遍性，又要重视其个性、特殊性,正确看 待经验的双重作用，不夸大任何一方的作
8、 用。 从临床实际出发，不断地更新充实头脑 中固有的经验模式，使经验既能启发思 路而又不受其限制。要不断学习新知识 ，使自己的理论及思维不断得到充实、 更新。并注意与同行进行交流，任何一 种个人的所谓正确思维方式都有不足之 处，不同思维方式的交流有助于开阔思 路，弥补不足，有利于从深度、广度上 认识疾病。（）假说性诊断：假说是科学认识发展 的形式。提出假说性诊断必须要有一定的 根据，一要根据医学理论知识，二要根据 问诊、体格检查、实验室检查等。一个良 好的假说性诊断应具备：1)相容性；2)完 备性；3)可推演性，即通过逻辑分析和实 践对假说加以检验。（）动态的思维方式：任何疾病都在 不断变化发
9、展之中。在疾病诊断过程中 ，既要详细了解既往病史，又要前瞻性 追踪观察病情动态,要认真观察疾病变 化的全过程，而不能满足于某一阶段或 某一典型表现。如当原有诊断不符合病 情新发展时，应及时分析疾病变化的原 因，而不应固守原有结论，临床思维应 是一个不断思考、不断完善、不断验证 、不断修正的动态过程。（）应用系统的方法进行临床思维： 现代医学已从生物医学模式转变为生物 心理社会医学模式。随着边缘学科 和交叉学科的出现，围绕临床思维问题 ，应纵横联系各相应相邻学科进行综合 研究，包括心理学、社会学、流行病学 、预防医学、哲学、辩证法等。要做到 这样，还必须有临床医学与基础医学的 联盟，医学工作者与
10、非医学工作者的联 盟。综上所述，医生对临床资料之所以收集不全或分析 不够，是因为有错误的思维方式在起作用，存在于 头脑中固有的思维惯性、理论性思维以及惰性思维 等不正确的思维方式，使临床思维束缚在特定的、 固定的、狭小的柜架内。在疾病的诊断过程中，我 们必须以医学理论为基础,用哲学、辩证法的观点 客观地、实事求是地采集病史,用比较、分类、归 纳、演绎、分析、综合等逻辑思维方式进行临床诊 断。除此之外，医生的工作责任心不强，缺乏细致 认真的科学作风也是导致误诊不可忽视的主要原因 之一，因此，培养医务人员全心全意为病人服务的 医德，是获得临床准确诊断的思想基础；培养医生 正确的思维方式是减少临床误
11、诊的根本途径。二 诊断三部曲.倾听患者及其有关人员诉述，进行辩证地分析和思考，是正确诊断的关键 。 临床诊断思维是医生对疾病现象进行调 查、分析、综合、判断、推理等一系列 的思维活动。它是诊断疾病最重要的基 本方法。 临床诊断常常总是从了解病情、询问病 史开始，我们所看到的疾病现象，只是 患者病程中的一个片断、一个瞬间，要 了解疾病的发生发展、各种症状的特点 和演变过程，就必须亲临临床第一线， 聆听病人的诉说。 按照病人主诉就能分析属于何 系统疾病，是单一系统疾病还 是多系统疾病 一份好的病史不只是对病人陈述的原始 记录，而是要有分析和思考内容。因为 患者的诉说可能是凌乱琐碎，缺乏条理 ，则就
12、需要有一个权衡轻重主次，整理 综合加工的过程。 疾病发生在病人身上，他们的感受最为 真切和重要，病人讲述的每句话或自身 感受，尽管我们当时还不理解，不要轻 易放过，有时会对诊断有很大帮助。举 两个例子： 例男性37岁患者，主诉吞咽固体食物时感心悸、头昏3天。经进一步验证和查阅文献，方明确为吞咽时快速性房 性心律失常的诊断。 另1例高血压患者，从病史得知每当排尿时和排尿后感头昏、头痛、面色苍 白。经进一步检查，迅即明确膀胱嗜 铬细胞瘤的诊断。起初我们对吞咽食 物与心律失常的关系；排尿与高血压 的关系并不了解。 因此，认真倾听病人诉述和询问病史是医生向病人疾病具体表现的机会，决不要把我们没有听说过
13、的、不了解的或不认识的症状放过，亦不要任意主观臆断 。 当然，有时由于患者主观感觉多，混杂 某种病态的心理作用，其主诉未必非常 确切，即是这样，也应细加分析，去伪 存真，方有助于诊断。诊断不只是医生 本身的主导作用，还要借助病人的信任 和合作，要重视和发挥病人在诊断中所 起的作用，设身处地为病人着想，建立 起良好的医患关系和高尚的医德医风， 这是获得正确诊断的基础。 询问病史是诊断疾病的钥匙。 通过主要症状的分析和症状的组合联系，大致描绘出病理生理的改变，这样的病史就有很高的价值。据有人统计，约 50的病例通过病史可得到初步诊断，表明病史在临床诊断中的重要地位。2.全面细致地临床体检，掌握患者
14、的全身情况和各种体征，是做好临床诊治的 基础。 临床体检是询问病史的继续，也是受着 临床思维的指导下进行的。在一般情况 下，要求全面系统、细致正确地查体， 但又受病史中印象的引导而有所侧重， 可迅速验证原有的印象，通过体检的某 些发现，又可再次补充遗漏的病史，因 此询问病史和体检是互相联系、彼此交 织在一起。 从中发现疾病的“机密”，有时即使看 来是细小的伴随迹象，很可能就是照明 诊断路程的火花。例如一中年女性昏迷 的病例，因病史不详，正一筹莫展之际 ，其中一家属诉说患者近几天足痒糜烂 ，曾用“药水”浸洗，这一看来无关要 紧的病史却提醒了医生，患者可能与“ 药水”有关，并立即检查足部糜烂处并
15、闻到了一股农药气味，使医生恍然大悟 ，结合患者瞳孔缩小等病征，很快作出 有机磷农药中毒的正确诊断，及时拯救 了病人。 临床体检是一种技术操作，需要通过临 床实践反复锻炼方能掌握，它的全面性 和细致性是无限度的，因为它受着诊断 思维水准高低的影响，若诊断思维水准 不高（理性知识和经验积累不丰富）， 头脑中无准备，对一些体征就可能视而 不见，听而不闻，以致漏掉重要的体征 。 体检有时也有意外的发现，一个小的畸 形，肿大的淋巴结、皮下结节、色素沉 着等等，有些可能是无意义的，有时可 提供重要诊断线索，或证实一个诊断。 举两个例子： 1例男性20岁患者，间歇性高热半年， 住院期间多种检查均无特殊发现，
16、多种 抗感染药物治疗无效，后发现左侧颈部 有一花生米大小淋巴结，质地较硬，作 活检报告为何杰金氏肉芽肿，经化疗控 制了病情痊愈出院。 另1例系中年男性，主要表现霍纳（ Horner）综合征入院，其病因未明， 在细致地体检时发现腋下（同侧）可 触及一枚直径约1.0cm淋巴结，质较硬 ，活动。作活检报告为未分化型腺癌 。又经胸部断层摄片证实为外周型肺 癌。 体检的全面、准确，不遗漏有意义的体征是正确诊断的必要条件。 3.重视常规的实验室检查外，还需要必要的特殊检查关于各项实验室检查的程序，一般说来，简易的检查应先于复杂的检查，无创的检查应先于创伤的检查，新的、较复杂的检查不应排除或取代行之有效的旧的检查。 血、尿、粪常规实验室检查是在长期临床工作经验中提示有价值的检查，其操作简便，并可提供从病史和体检中不易发现的异常现象（如蛋白尿、糖尿，大便中寄生虫卵，血细胞数量或形态的异常等等），对于初步印象的验证，临床诊断的形成较大的帮助，应给予足够的 重视。 各项特殊的实验室检查既不可盲目地滥用，也不要因忽略检查而贻误诊断，关键是在适当时机合理选
