(内科二课件)痛风上课

《(内科二课件)痛风上课》由会员分享，可在线阅读，更多相关《(内科二课件)痛风上课（56页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、高尿酸血症与痛风 (Hyperuricemia AND Gout)温州医学院附属第一医院内分泌科 顾雪疆定 义嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血、 尿酸增高的一组代谢性疾病。临床特点：n高尿酸血症（hyperuricemia）n痛风性急性关节炎反复发作n慢性关节炎、关节畸形、痛风石n慢性间质性肾炎（痛风性肾病）和肾尿酸结 石形成原发性痛风为代谢综合征的一个组成部分历 史n西班牙研究人员日前检测了年前 神圣罗马帝国皇帝查理五世 的一截小手 指，确认了这位辖地跨越欧洲、亚洲和 非洲的统治者是因为不堪忍受痛风的折 磨才让出皇位的。 n西方历史上许多著名的帝王将相均患有 痛风，比如凯撒大帝、路易七

2、世、马丁 路德等，故痛风又称“帝王病”。 发病机理尿酸是嘌呤代谢的终产物细胞代谢分解的核酸 其它嘌呤类化合物食物中 的嘌呤酶 酶内源性 80%外源性 20%尿酸发病机理发病机理血尿酸增高的原因尿酸排泄减少尿酸产生增多发病机理n肾脏尿酸的排泄n肾脏尿酸排泄过程：n1肾小球的滤过（GFR ）n2近端肾小管的再吸收n3分泌n4分泌后再吸收n肾脏尿酸排泄：主要是肾 脏排泄尿酸的阀值较正常 人高100%再吸收 98100%分泌50%分泌后 再吸收40%尿酸清除值GFR10%= 8.72.5ml/min肾小球近端肾小管34发病机理n尿酸呈弱酸性，解离度与血pH值有关。人体血液的pH为7.4，血清中约98%

3、的尿酸为游离状态的尿酸离子，它和钠结合成为尿酸钠。n血清尿酸饱和度为420mol/L（7mg/dl）。n尿酸超饱和状态容易形成针状微结晶（尿酸钠结晶）析出，沉积在关节软骨、滑膜等结缔组织。n肾髓质因钠浓度较高，易形成尿酸钠结晶。发病机理影响尿酸盐溶解的因素尿酸钠的溶解度尿酸盐结晶析出血尿酸浓度血pH 局部组织温度组织中电解质（Na） 血白蛋白1、2球蛋白蛋白多糖正常人体内尿酸池平均1200mg2/3 (500mg)1/3 (250mg)尿酸钠尿酸钠尿囊素+CO2细 菌尿酸的产生与排泄发病机理每天产生尿酸750mg发病机理痛风的生化标志是高尿酸血症n正常男性：150380mol/L （2.46.

4、4mg/dl）n女性更年期以前血尿酸水平为 100300mol/L（1.65 mg/dl），更年期后其值接近男 性n37时血清尿酸的饱和浓度约 为420 mol/L（7 mg/dl ）n 420 mol/L（7 mg/dl ） 为高尿酸血症发病机理高尿酸血症与痛风的关系n高尿酸血症是引起痛风的危险因素；当血尿酸10mg/dl者，痛风的发病率增加到30%50%n但高尿酸血症者仅一部分（15%）发展为临床痛风n高尿酸血症患者只有出现尿酸盐（尿酸钠）结晶沉积、关节炎和（或）肾病、肾结石等时，才能称之为痛风。分类n原发性痛风n继发性痛风临床表现n流行病学：n原发性痛风多见于中、老年人，大多在40岁以上

5、发病，男性为主占95%以上。n女性多见于更年期后发病，常有家族遗传史。n发病率：高尿酸钠血症为218%所有年龄段的痛风为0.84%临床表现n痛风临床表现的分期和分类：无症状期（无症状高尿酸血症）急性关节炎期（急性痛风性关节炎）痛风石及慢性关节炎期（慢性痛风性关节炎）肾脏病变(痛风性肾病、尿酸结石、急性尿酸性肾病)临床表现无症状期n仅有血尿酸持续性或波动性增高n男性和绝经后女性的血尿酸大于420mol/L (7.0mg/dl)，绝经前女性的血尿酸大于350 mol/L (5.8mg/dl)，称为高尿酸血症。n无症状期可达几年到几十年，n痛风症状的出现与高尿酸血症的水平和持续时间有关 。临床表现急

6、性关节炎期（痛风的首发症状）常午夜起病，突然发作下肢体远端单一关节(85%)红、肿、热、剧痛和功能障碍。大多24小时内症状达到高峰部位：最常见为第一跖趾关节(约50%60%)，其他部位依次为足背(跗跖)踝膝指肘等关节全身表现：常有发热，血白细胞增高，血沉增快临床表现n急性关节炎期（痛风的首发症状）n急性发作诱因：受寒、劳累、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食、穿紧鞋、外伤、手术、感染等n初次发作自限性，23天或多到几周后可自行缓解。n急性期过后，受累关节局部皮肤色素加深，呈暗红色、脱屑和瘙痒n部分(70%)伴有高尿酸血症临床表现n急性关节炎期临床表现n急性关节炎期关节液白细胞内、外有尿酸盐结晶，或痛风石

7、针吸活检有尿酸盐结晶，是确诊本病的依据临床表现n急性关节炎发生机机制nPH，T 尿酸盐结晶沉积于关节腔，被白细胞吞噬白细胞释放IL-1、6、8；PG I2；TNF；LTB4 ；TXA2；PLA2 急性关节炎临床表现n急性期缓解称为间歇期。大多数患者在一年内复发。n随着病情的延长，发作次数频繁，受累关节增多，疼痛时间延长，缓解速度减慢。临床表现n血尿酸盐值急剧波动时容易诱发痛风关节炎急性发作：n尿酸盐值突然升高时，可导致尿酸盐在已经饱和状态的滑液中形成尿酸盐结晶沉淀n尿酸盐值突然下降时，则可使关节内的痛风石表面溶解，释放出尿酸盐结晶临床表现n痛风石和慢性关节炎期n痛风石（tophus）：内含有尿

8、酸盐结晶的结节称之为痛风石。是痛风的一种特征性损害n痛风石的形成：尿酸盐反复沉积可使局部组织发生炎症、坏死，促使上皮细胞、巨噬细胞及纤维组织增生，形成结节。临床表现n痛风石和慢性关节炎期n痛风石出现的部位和大小：痛风石可以存在于任何关节、肌腱和关节周围组织。一般以跖趾、指间、掌指和耳轮等处多见。痛风石大小不一，小的米粒大，大的乒乓球大，表面菲薄。临床表现n痛风石慢性关节炎期临床表现n肾脏病变（痛风性肾病）n尿酸盐沉积在肾组织引起慢性进行性间质性肾炎， 可导致肾小管萎缩、变性、纤维化及硬化初期表现为间歇性蛋白尿（肾小管性蛋白尿），以后持续性蛋白尿肾浓缩功能受损，出现夜尿增多、等渗尿晚期则可发生肾

9、功能不全，表现为浮肿、高血压、血肌酐升高，最终发展至终未期肾衰竭临床表现肾脏病变（尿酸性尿路结石）：n80%以上结石都是尿酸（而非尿酸钠）结石。其 余是尿酸与草酸钙混合结石。n约10%25%的痛风患者有尿酸结石，比一般人 口中的发生率高出200倍。n大部分尿酸性结石呈细小泥沙样结石，常随尿排出 ，无明显症状；较大者有肾绞痛、血尿、尿路感染 。实验室检查与其它检查n血尿酸测定血清尿酸值波动较大，应反复监测部分患者急性关节炎发作期血尿酸不高，因肾上腺素分泌过多，促进尿 酸排泄增加所致男性女性高尿酸血症420mol/L (7.0mg/dl)350mol/L (6.0mg/dl)正常值值150380

10、mol/L (2.46.4mg/dl)100300 mol/L (1.65.0mg/dl)实验室检查与其它检查n24小时尿尿酸测定 低嘌呤饮饮食5天普通饮饮食正常值值1.21.4mmol/24h (200400mg/24h)1.84.4mmol/24h (300750mg/24h)尿尿酸排泄增 加3.57mmol/24h (600mg/24h) 临临床意义义 (高尿酸血症的 病因)3.57mmol/24h尿酸产产生增多24小时时效果90%75%？秋水仙碱开始用药时间与效果的关系最新建议急性痛风性关节炎的用药方案：小剂量秋水仙碱（12mg/d）+ 消炎痛（2575 mg tid po）越早使用效

11、果越好预防和治疗（急性痛风性关节期的治疗）糖皮质激素：n用药指征：上述药常规治疗无效或因严重不良反应不 能使用秋水仙碱和NSAID时，可考虑使用糖皮质激素短 程治疗。n起效快、缓解率高，但容易“反跳”现象。n用法：泼尼松，起始剂量为0.51mg/kg/d，37天后 迅速减量或停用，疗程不超过2周。n肾上腺皮质激素局部注射对缓解急性痛风关节炎十分 有效，小关节每次510mg，大关节每次2060mg。n同时口服秋水仙碱12mg/d，以防止症“反跳”。预防和治疗（发作间歇期和慢性期）治疗目的：尿酸维持正常水平；预防急性发作预防措施：n秋水仙碱 0.51 mg/d po可预防急性发作， 预防效果达93

12、%以上；每次发作之前，可感 觉到刺痛的预兆，此时若能立即口服秋水仙碱 0.51mg，常可有效的预防急性痛风发作n维持正常血尿酸值，并终生维持预防和治疗（发作间歇期和慢性期）降尿酸药物选择：1.排尿酸药：适用于肾功能正常或有轻度损害(GFR30 ml/min)及尿尿酸排出量3.57 mmol/24h)；不适合使用排尿酸药物者3.排尿酸药+抑制尿酸生成药：血尿酸明显升高及痛风石 大量沉积的患者预防和治疗（发作间歇期和慢性期）常用排尿酸药： 苯溴马隆（立加利仙）：常用量：25mg qd po；逐渐增加至50100 mg ，qd po 不良反应：少见且轻微，少数有胃肠道反应，过敏 性皮炎、发热少 丙磺

13、舒：初始剂量为0.25g，每日2次，两周后可逐渐 增加剂量，每日最大剂量不超过2g预防和治疗（发作间歇期和慢性期）抑制尿酸生成药物： 别嘌醇：n用法：每次100mg，每日24次，最大剂量每日可 至600mg。待血尿酸降至360mol/L以下，则可 减量至能维持此水平的最适宜剂量。n不良反应：胃肠道反应、皮疹、肝肾损害、骨髓抑 制、发热n与排尿酸药合用效果更好，肾功能不全患者，别嘌 醇的剂量减半预防和治疗（发作间歇期和慢性期）其它治疗：n关节活动障碍者可进行理疗和体疗n痛风石较大或经皮溃破，可用手术将痛风石剔除n处理发疾病：痛风常与代谢综合征併发，积极降压、降脂、减肥、提高胰岛素的敏感性，处理肾

14、功能衰竭预防和治疗（无症状性高尿酸血症治疗）寻找高尿酸血症病因和相关因素：利尿剂、体重增加、饮酒、高血压、血脂异常降尿酸治疗的指征：无症状高尿酸血症一般不需治疗1.有痛风临床症状2.有明显的痛风、尿路结石家族史3.尿酸排泄量6.545mmol/24h4.经饮食控制血尿酸值540mol/L，并持续6个月尿酸药物治疗的新策略1、 新型促尿酸排泄药：新近的研究发现 氯沙坦(losartan)、阿托伐他汀 (atorvastatin)和非诺贝特(fenofibrate)也 可抑制尿酸重吸收而降低血尿酸。n2、Febuxostat：febuxostat是一种新型 的口服非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑 制剂

15、。n3、尿酸酶(uricase)：拉布立酶 (rasburicase是一种生物合成的重组A黄 曲霉菌尿酸酶，可迅速(4 h内)而显著地 降低血尿酸水平，在欧美国家已被批准 用于肿瘤溶解综合征的降尿酸治疗。n4、维生素C：降血尿酸的机制可能与下 列两方面的作用促进尿酸排泄有关： 增加肾小球滤过率：维生素C有抗氧化作 用，可减轻肾小球微血管缺血，扩张入 球小动脉，增加肾血流：竞争肾小管 重吸收：维生素C和尿酸都通过近曲小管 进行重吸收。-你能看到多少张脸？画中画据说能够看见九张脸的人智 商有一百八十分。我都看见了， 信不信？思考题n1、高尿酸血症的形成?n2、痛风急性关节炎的特点；n3、急性痛风性关节炎期的治疗。