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1、护理文件书写规范2013年5月现状近年来,医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上护理记录做为病历的二部分理行为重要是重要的法律证据对解决医疗诉讼有不容置疑的举亚责任:疗事故处理条例10明确了护理记录为客观资料是护士在医疗护理活动中唯的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷,而承担相应的法律责任。_要求归入病历的护理文件体湿单医嘴单护理病历首页(评估单)、患者入院告卯书健康宣教单护理记录单(重疳护理记录单盎护记录单)手术护理记录单、手术病人交接记录单转科病人交接记录单风险评估单产程观察记录单、产程图、新生儿记录(一(二)、分娣记录单规范护理文件书写的重要性
2、1完整、客观的护理记录,为举证提供了法律文件。2.规范护理记录是维护护患双方合法权益。“3.规范护皇记录为护士观察病惰和实施护理措施作出了冒菩侧釜羔使士观察病人更有针对性,使护理措施里4挚渠擦罡记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护里5规范护理记录规范了护士的行为提高了护理质量,保障丁护理安全口6.规范护堑记录能力病人提供真实客观、这续的护理资料,为医疗诊治提供证护理文件书写原则客观“就是将病人所患疾病实实在在的反映出来真实“是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述,真实记录,杜绝伪造记录!。准确_指记录的时间-内容及可靠程度上真实无误,尤其是病人主诉目及时“护理记录必须及时,不得拖延或提早,
3、更不能漏记,需保证记录的实效性。完整楣栏、页码需首先填写,各种记录、护理表格熹辜董暑避免遗漪,记录应连续不留空白,每项记录护理文件书写的基本要求中文和医学术语。护理文件书写使用:蓝黑或黑墨水笔。建议科室统一使用蓝黑签字笔。a护理文件书写应当文孙工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用同色笔双横线划在错字上,正确书写,每页修改不得超过两处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。数字、时间、姓名禁止修改。记录日期统一采用公历制,按“年、月、日“顺序书写;时间记录采用24小时计时制。“护理文件应当按照规定的内容书写,书写人员应当签全名。a实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名(带教宋师姑名丫学生姓名y保证签名及时,杜绝代签字),依法执业!修改用笔要与书写用笔一致。,护理文件书写内容包括体温单医嘱单(长期、临时)护理记录单(重疳护理记录单、监护记录单)手术护理记录单、手术病人交接记录转科病人交接记录卓理病历首页(评估单3-、-患者入院告知书、风险评估护士交班本健康教育实施单输液卡产程观察记录单、产程图、新生儿记录(一)(二)、分娟记录单
