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1、CVVHD时治疗剂量的计算北京协和医院 杜斌内容肾脏的生理功能肾脏替代治疗 vs. 肾脏heparin VVPVPAUFBLDSADRheaterhigh-flux肾小球原尿肾小管滤器剖面图滤器清除物质的原理超滤(ultrafiltration)对流(convection)弥散(diffusion)吸附(adsorption)弥散作用的原理: 浓度梯度半透膜两侧的溶质浓 度梯度溶质的移动n从浓度高的一侧向浓 度低的一侧n浓度差消失时溶质的 移动停止弥散作用的原理: 浓度梯度弥散作用的原理弥散作用的原理: 溶质的清除半透膜血液透析液弥散作用的原理: 溶质的清除半透膜血液透析液弥散作用的原理: 逆
2、流半透膜血液透析液弥散作用的原理: 透析液饱和度透析液饱和度Sd = dialysate / plasmaplasmadialysate弥散作用的原理: 弥散清除率Kd = Sd.Qd = f (Qb, Qd, KoA)透析液饱和度 dialysate / plasma影响溶质清除的因素质量转运系数(Ko)n中空纤维对溶质的弥散阻力u溶质大小u滤器通透性膜面积(A)血流量(Qb)透析液流量(Qd)溶质分子量与清除溶质质(分子量)筛选筛选 系数弥散系数尿素氮(60)1.01 0.051.01 0.07肌酐(113)1.00 0.091.01 0.06尿酸(168)1.01 0.040.97 0.
3、04*万古霉素(1448)0.84 0.100.74 0.04* P KdCd KdCVVH vs. IHD 清除效率0408012010102103104105 ureacreatinineVit. B122-Malbumineclearance ml/minMW daltonHFHDKidneyCut-offIL-1TNFHrl (1996): Biocompatible membranes are linked with low incidence of infections, recovement of renal function and mortality in ARFIL-6IL
4、-8内容CVVHD的剂量计算heparin VVPVPAD UFDBLDSADheaterlow-fluxBWt 60 kg BFR = 150 ml/min RFR = 2400 ml/hr 平衡 = 0 ml/hr流出液 = 2400 ml/hr 交换量 40 ml/kg/hr影响溶质清除的因素: QdQd, ml/minKurea, ml/minKoA = 765 ml/minQb = 500 Qb = 450Qb = 350Qb = 250Qb = 100影响溶质清除的因素: KoA 356: 26-30ARF的治疗剂量: Kellum“Patients with ARF should
5、 be treated with at least 35 mL/kg/h of hemofiltration/ hemodiafiltration or daily hemodialysis until or unless ongoing multi-center clinical trials show otherwise.” 肾脏替代治疗的原理机制清除物质质超滤(ultrafiltration)溶剂(水)对流(convection)小分子物质, 中分子物质弥散(diffusion)小分子物质吸附(adsorption)特殊分子增加对流清除溶质能力的方法增加UFRn提高跨膜压(TMP)u超滤
6、液一侧的负压u血液一侧的正压n增加膜超滤系数(Lp)n增加滤器膜面积(A)n提高血流量(BFR)采用前稀释方式增加弥散清除C = S.UFR = S.Lp.A.PC = S.UFR.BFR / (BFR + RFR)KT = KD + UFR.S.(1 KD/BFR)弥散+对流的应用: 血液透析滤过(CVVHDF)heparin VVPVPARD UFDBLDSADheaterhigh-flux增加对流清除能力: 弥散 + 对流总清除率对流清除率Clark WR, Ronco C. CRRT efficiency and efficacy in relation to solute size.
7、 Kidney International 1999; 56: S3-S7增加对流清除能力: 弥散 + 对流KT = KD + (UFR x Tr)S x (1 KD / BFR)弥散清除率(超滤= 0时)弥散+对流的原理Kd = Kd0 + Tr x QufnKd0相同血流量及透析液流量而无超滤时 的清除率nTr超滤率增加所致清除率增加的系数uQuf 0 85 ml/min时, Tr为0.4 0.52uTr = 0.453 + 0.00083 x QufKd = Kd0 + 0.453Quf + 8.3 x 10-4 (Quf)2溶质清除: CVVH vs. CVVHD vs. CVVHDF总结CVVHD的针对小分子溶质CVVHD的治疗剂量影响n模式选择n参数设置
