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1、第四章 重症患者的感染与抗 菌药物第一节 呼吸机相关性肺炎（ Ventilator-Associated Pneumonia ，VAP）内容概要u概念u危险因素u发病机制u诊断u治疗u预防 概念:机械通气至少48小时或 人工气管拔管48小时以内发生 的肺炎，主要是细菌性肺炎 。 其发生率是普通病人的6-21倍，发生率为 924%。 每插管1天，发生机率增加13%。 死亡率比普通病人高2-10倍。 Young PJ, et al. Anaesthesia 1999, 54: 1183-97VAP对预后的影响一、危险因素1、宿主因素:老年、严重的基础疾病、免疫抑制 和营养不良。 2、曾使用抗生素、
2、制酸药物、激素、昏迷。 3、吸入和返流的因素：气管插管、留置胃管、仰 卧位。 4、延长机械通气时间，增加与受污染的呼吸治疗 仪或医务人员带菌的手接触的机会。 5、呼吸系统的正常防御和廓清功能受损：气管插 管、外科手术、疼痛损害咳嗽反应、限制病人活 动。二、发病机制 呼吸道和全身防御机能受损 口咽部定植菌的误吸（最重要感染途径） 胃十二指肠定植菌逆行和移位 吸入带菌的气溶胶 细菌生物被膜及医务人员的手、呼吸机管 道等。 主要致病菌：革兰氏阴性杆菌三、诊断 临床诊断 前提和基础 病原学诊断 确定肺炎为感染性、选 择抗感染方案和决定治疗成败的关键 组织学诊断 金标准 1、临床诊断标准 ： 发热、咳脓
3、性痰、白细胞增加、X线胸片上 出现新的浸润影 。 注意与机械通气前即有肺炎相鉴别简化的临床肺部感染评分参数 数值值 0 1 21体温， 36.5 且 38.4 38.5 且 38.9 39.0 或 36.0 血白细细胞，mm-3 4000且 11000 11000 气道分泌物 少量 中等大量脓脓性PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在 ARDS 240 且 无 ARDS 胸片 无浸润润影 弥漫性(或斑 片状)浸润润 局灶性浸 润润 注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下) Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82
4、2、组织学诊断 ： 炎性细胞浸润 纤维素渗出物和细胞碎片 中性粒细胞有吞噬细菌 肺组织坏死 开胸肺活检和组织学诊断 开胸肺活检采集标本作病原学和组织学检查是诊断肺炎的最准确 方法。通过组织标本培养获得病原学证据，并同时作组织学检查，以 排除其他病变。 目前因BAL、PSB等技术诊断HAP的可靠性提高，肺活检临床较少使用 ，仅限于病情持续恶化，经多种检测无法证明感染或需尽快作出某种 特异性诊断时（如肺纤维增殖性病变）。 肺炎的组织学诊断标准规定为：肺泡及细支气管远端有中性粒细胞浸 润、革兰氏染色可见纤维素渗出物和细胞碎片、中性细胞吞噬细菌现 象或因产生过多的蛋白溶解酶致肺组织坏死。 标本采集可通
5、过经支气管肺活检（TBLB）、经皮肺活检、开胸肺活检 及尸检。然而这个“金标准”仍存在3个主要问题：肺组织标本难以获取，更难重复。即使通过尸检、肺活检获取肺标本，难以在肺炎发病同时获得 ，也就不能肯定肺病理变化是否代表临床发病时情况。经验性抗生素、糖皮质激素治疗，常使培养结果及组织学表现 变得不可靠。 3、病原学诊断： 保护性毛刷取痰术（PSB): 103 CFU/ml 支气管肺泡灌洗术（BAL)：104 CFU/ml 经气管内导管抽吸分泌物（ETA):106 CFU/ml u痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于 25个，上皮细胞不多于10个) u微生物学培养和药敏 （cfu/m
6、L指的是每毫升食品中含有的微生物群落总数 ）注意区别定殖与感染 定植菌是长期生长在人体某个部位的的细菌，如：乳酸菌 ，大肠杆菌。一定程度上是无害菌，如果菌群失调，或是 部位转移就会有症状了。四、治疗(一)医院感染菌耐药性变迁 19501970 以MSSA为主 19701980 出现MRSA，并出现耐氨 基糖苷类革兰氏阴性杆 菌 19801990 MRSA对喹诺酮耐药 ， 肠球菌耐万古霉素 1990至今 MRSA耐万古霉素 ，肠 球菌耐所有抗生素 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA), 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)（二）抗生素治疗： 阶段一：病原菌不明确的经验性选药 阶段二：病原菌明
7、确后的目标性选药1、经验性治疗： 选择正确抗生素 使用最佳的抗生素剂量 给药途径正确 必要时联合用药 抗生素治疗的原则主要包括三方面： 第一个原则是：要考虑当前这次抗生素治疗之 前病人使用过什么抗生素； 第二个原则是：采用恰当的给药剂量； 第三个原则是：迅速使用抗生素。 最初的经验性抗生素治疗应覆盖革兰氏阴性杆菌 和阳性球菌，以提高首次用药的成功率，治疗48 至72小时后再根据培养结果调窄抗生素 。早发（15菌落形成单位 (Colony Forming Unit,CFU)）。 （二）导管相关感染 1、出口部位感染(exit-site infection)：是指 出口部位2cm内的红斑、硬结和(
8、或)触痛；或导管 出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感 染征象和症状，伴或不伴有血行感染。 2、隧道感染(tunnel infection)：指导管出口部 位，沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于2cm的硬 结，伴或不伴有血行感染。 3、皮下囊感染（pocket infection)：指 完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积 液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬 结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏 死。可伴或不伴有血行感染。 4、导管相关血行感染（catheter related bloodstream infection CRBSI):指留置血 管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉 抽
9、取血液培养至少一次结果阳性，同时伴 有感染的临床表现，且除导管外无其他明 确的血行感染源。 Notice：在明确血管内CRBSI（导管相关血行感染 ）时应注意区别感染是直接源于导管还是因其他 感染部位导致的血行感染，因为有些菌血症导致 的BSIs（catheter-associated BSIs）是继发于 手术切口感染、腹腔内感染、院内获得性肺炎、 泌尿系感染等。 故导管相关的血行感染仅限于导管感染导致的血 行感染，能够排除其他部位感染，且导管尖端培 养与血培养为同一致病菌。 但目前临床实际过程中两者较难区分。 二、流行病学 导管的血行感染发生率：2.911.3/1000导 管日。 最主要的病
10、原体 ：革兰阳性菌 随着广谱抗生素应用日趋广泛，真菌在院内 血行感染中的比例越来越高。白色念珠菌是 常见的病原体。 病原菌的种类与病死率有一定相关性：金黄色 葡萄球菌引起的CRBSI的死亡率高达8.2%。凝固酶阴性的葡 萄球菌所致的CRBSI的死亡率较低，约为0.7%。真菌所致导 管相关感染的死亡率国内外尚无统计数据。 微生物引起导管感染的方式有以下三种 ： （1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通 过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定 植，随后引起局部或全身感染； （2）另一感染灶的微生物通过血行播散到 导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI； （3）微生物污染导管接头和内腔,导致管 腔内细菌
11、繁殖，引起感染。 其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔 内途径。 在短期留置（小于1周）的导管如周围静脉 导管、动脉导管和无套囊非隧道式导管中 通过腔外途径感染最为常见。 在长期留置（大于1周）的导管如带袖套式 的隧道式中心静脉导管、皮下输液港和经 外周中心静脉导管中，腔内定植为主要机 制。三、诊断 （一）临床表现 发热、寒颤或置管部位红肿、硬结、或有 脓液渗出，医院获得的心内膜炎，骨髓炎 和其他迁徙性感染症状 。 应注意结合实验室检查 诊断标准 有1次半定量导管培养阳性(每导管节段 15CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段 1000CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导 管节段为同一微生
12、物； 从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两 者菌落计数比（导管血：外周血）5：1； 从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血 培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血 培养阳性至少早2小时; 外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为 同一株微生物。 具备上述任1项，可确诊导管为感染来源临床诊断 具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段 的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性。除了 导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48小时 内未用新的抗生素治疗，症状好转； 菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低 血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一 个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌
13、， 但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感 染的来源可寻。具备上述任1项，提示导管极有可能为感染的来源 拟诊 具有导管相关的严重感染表现，在拔除导 管和适当抗生素治疗后症状消退； 菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/ 或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳 性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤 共生菌，但导管节段培养阴性，且没有其他 可引起血行感染的来源可寻; 具备上述任一项，不除外导管为感染的来源 四、预防 医护人员的教育与培训 条件允许，血管内导管应尽早拔除 洗手、无菌操作、正确选择消毒剂、合理 更换敷料等 尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉 导管 尽量选择一次性密闭式压力传感系
14、统，并 将压力监测系统和液体输注途径分开。五、治疗 （一）导管相关感染的处理 导管本身的处理 必要的检查和化验仅有发热 如血流动力学稳定，无持续血行 感染的证据、无导管局部或迁徙 感染灶时，可不常规拔除导管， 行导管内血与周围血培养发热合并严重疾病状态、穿刺点 脓肿 ； 中心静脉导管合并金葡菌感染； G-杆菌、念珠菌导致相关菌血症 ； 伴严重感染、血流动力学异常、 持续性菌血症 ；及时拔 除导管 （二）抗菌药物治疗 一旦怀疑血管内导管相关感染，无论是否 拔除导管，除单纯静脉炎外，均应采集血 标本，并立即行抗菌药物治疗1.经验性抗菌药物应用2.目标性抗菌药物应用3.相关血行感染严重并发症的处理1
15、.经验性抗菌药物应用 参照患者疾病的严重程度、可能的病原菌 、以及当时当地病原菌流行病学特征 选用可能覆盖病原微生物的抗菌药物 糖肽类抗菌药物应作为导管相关感染经验 性治疗的首选药物。2.目标性抗菌药物应用及抗菌药物疗程 l抗菌药物治疗反应性好 2周以内 l合并：感染性心内膜炎 46周骨髓炎 68周感染性血栓性静脉炎 46周 l隧道感染或者植入口脓肿 710天 l金葡菌至少2周 l念珠菌至临床症状消失和血培养最后一次阳性 后两周 3.导管相关血行感染严重并发症的处 理 1）感染性心内膜炎 2）感染性血栓性静脉炎 1）感染性心内膜炎 抗菌药物治疗应大于4周 如为真菌性心内膜炎，抗菌药物疗程不低 于6周，必要时需外科手术治疗 2）感染性血栓性静脉炎 拔除导管 抗凝如低分子肝素(中心静脉受累时) 外科切开引流或结扎切除受累的静脉等 不推荐溶栓治疗 抗菌药物疗程一般46周第三节 重症患者侵袭性真菌感染（invasive fungal infections, IFI ）诊断与治疗一、流行病学 1、ICU患者IFI的发病率呈显著增多趋势： 在过去的几十年中ICU患者IFI的发
