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1、真武湯之解釋及臨床應用真武湯之解釋及臨床應用中醫師朱木通一真武湯證之形成真 武湯原典出傷寒論少陰病篇。少陰病相當於今日急性熱性傳染病之末期，據 傷寒論記載： 其最末期者為厥陰病， 然依據各條文所揭示的症狀，則少陰與厥陰 兩者並沒有多大出入。所以，一般註家大都主張少陰病與厥陰病同屬急性熱性 傳染病的末期。 即就日常臨床所見， 凡適合真武湯雜病除外者，泰半以上非 昏睡狀態即是體力沉衰、缺乏生氣。所以，指少陰病尤其真武湯證為急性熱 性傳染病的末期，應該是不爭之論。少陰病真武湯證的形成， 依正常病理機轉則如傷寒論所記載：從陽病之太陽陽 明少 陽，以至轉入陰病之太陰少陰厥陰。這一按步就班、順次傳遞的自
2、然的病理機轉，中醫學謂之傳經。傳經以後的症狀不一定形成真武湯證，因 為少陰病雖是急性熱性傳染病的末期，但初期尚屬陰病的表寒證，所以有 少陰病，始得之，反發熱之麻黃附子細辛證。少陰病而形成真武湯自然的 病理機轉據傷寒論記載：少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重、自下利者，此 為有水氣。 其人或咳， 或小便利， 或下利，或嘔者， 真武湯主之 。 ( 少陰病篇 ) 此條記述少陰病所以形成真武湯證的經過頗為簡約明瞭。文中所謂二三日、 四五日，是指經過時日深淺的略數，並非確數。原文所謂少陰病，二三日不已，當作始得之，反發熱之麻黃附子細辛湯 證，或麻黃附子甘草湯證尚存解。至四五日云云則指
3、示病邪已由表入裏，而 形成腹痛等真武湯的症候群，也就是真武湯證形成原因之一。其次即為直中，體質的因素，病者平素體質虛弱、生氣衰微，一罹病氣尤 其是流行感冒等之急性病即可能直接呈現少陰病徵乃至直接形成真武湯證。前 述的 傳經，相當於現代之續發性，而此處的直中，即為原發性。亦即疾 病素地具備真武湯證的體質此種體質一般都於雜病見之。再次則為人為的病理機轉治療過誤亦即中醫學的變證。由太陽病的桂枝湯證 直接變為少陰病的真武湯證， 是臨床醫家所常常遭遇的病例尤其急性熱性病誤 用發汗劑。此種誤汗變證，傷寒論有這樣的明訓：傷寒、脈浮緩、身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者， 大青龍湯主之。 ( 太 陽病中篇 )
4、 太陽中風、脈浮緊、發熱惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若 脈微弱、汗惡風者，不可服。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。 ( 太陰病中 篇) 以上，前條是明示用大青龍時應注意其是否有少陰證，以防誤汗。 後一條則暗示 誤服大青龍湯所能發生的後果。此條雖沒有明示誤汗後所有誘發的是真武湯證， 但從原文服之則厥逆，筋惕肉瞤等後遺症推究之，更參照上條少陰病篇，則 此條末句所指者為真武湯症無疑矣。少陰病真武湯證的形成大概如上述三種，就中以誤汗，雜病除外者最多。雖然，少陰病真武湯證可能從誤汗而續發。但誤汗不一定皆續發真武湯證，這在 傷寒論隨處可以找到，例如： 大汗出後，大煩渴不解，脈洪大之白虎加人
5、參湯證。 發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲作奔豚之苓桂甘棗湯證。 太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急難以屈伸之桂枝加 附子湯證，等等都是由誤汗變證而來。但此等變證，各證有各證的獨特症候群， 與真武湯證有判然不同的特徵，臨床上多加留心自不難鑑別。二、真武湯證與其應用範圍少陰病的真武湯雖與太陽病的葛根湯、少陽病的小柴胡湯同屬應用範圍廣泛之劑， 但因其所主治的對象少陰病， 一般都是氣息奄奄、 生命垂危之末期的症狀雜病 除 外在治療使命上，其重要性遠出葛根湯、小柴胡湯之上。蓋陽病者因其罹 病時日尚淺，體力猶強，縱使治療有所過誤尚不至於不可收拾。至若陰病者，則 因其荏苒時日，體力既衰，
6、一般都呈疲憊脫力， 甚至有陷於嗜眠或昏睡狀態者， 此時治療如稍有過誤， 則很有可能造成死的轉歸。 因為真武湯大都用在此種場合， 所以特別具有重要性。關於真武湯的解釋， 除上文所引述之原典外， 歷代名家亦有不少註解的成書，如 成無己之藥方論、汪昂之醫方集解 可資研究。但此類成書大多過於古簡， 語 焉不詳。且因時代思想與現今不同，其表現方式及術語則迥然而異；不適合 現今之具體的研究。 因此，有將真武湯束之高閣不敢貿然使用者，這對臨床醫家 而言，是一項莫大的損失。然而，囫圇圃吞棗式解釋，盲目地用之臨床，也是 一種冒險的醫療行為。因此，筆者認為有加以現代的學理解釋之必要。真武湯為少陰病的代表的方劑，
7、其適應症候 Syndrom 證必須以少陰病為依據。 但少陰分表寒及裏寒兩種類型，而真武湯專主裏寒，故本文僅將少 陰病的裏寒證解釋之，俾符合真武湯證之研究。整個真武湯證的本質狀態是在有水氣，即張路玉之所謂少陰水飲內 結。少陰病之水氣雖與小青龍湯之心下有水氣有陰陽之別，然皆相當於現 今之 水分代謝失常。由於水分代謝失常，則非生理的水分發生不正常之偏在， 因而誘發浮腫， 腹痛、小便自利、或不利、四肢沉重疼痛、 自 下利等之定型的症狀。此外還很有可能夾雜仍發熱、心下悸、頭 眩、身瞤動，或咳、或嘔等等併發的兼證。至於真武湯證之所以 形成水飲內結者，必是具有上文所揭三種原因自然的病理機轉、體育的 因素、治
8、療過誤之一。 這是病者的全身新陳代謝先已沉衰，故水分代謝亦因以 失常。真武湯亦名玄武湯，顧名思義；玄武是北方司水之神，在創方當時，則此方專為 調理水分而設，所以原典鄭重指出此為有水氣。中醫學為治療方便計： 治傷寒以三陰三陽， 治雜病以寒熱虛實為分類， 這是獨特 的治療理念。唯本文在於開釋真武湯為主旨， 故將見於傷寒及雜病者綜合敘述之。概括言之：他覺症狀為骨骼薄弱、肌肉缺乏緊張力、顏面蒼白沉鬱( 熱時可能泛 紅)，或現浮腫、精神疲乏，是為陰虛證的第一印象。更嚴重者有陷於嗜眠或昏 睡狀 態。此則傷寒論所謂但欲寐、但欲臥，或惡寒而踡臥。這裏 所謂寐、臥，並非正常的熟睡，而是一種衰弱疲乏之極坐起無力、
9、倦眼 常閉的形容詞。除上述外，全身或手足震顫也是真武湯證的固有症狀。這是由 於非生理的水分侵犯運動神經， 全身或手足之筋肉起纖維性間代性痙攣，以致運 動失調筋肉搐搦。原典形容此類症狀為：身瞤動。振振欲僻地。但此種震 顫搐搦症狀亦見於苓桂朮甘湯證，即身為振振搖是也。但彼太陽，此少陰， 其他症候群迥然不同。觸診上以身體或手足寒冷為一般通則，原典所謂手足寒、手足逆冷，即 指此。脈候：大多微細、沉細、沉細數、沉微。間有浮弱者。腹候：腹皮大都菲薄，不論陷沒或膨滿，皆綿軟，按之無底力。膨滿者則充滿瓦 斯氣。偶而亦有腹鳴。胃部振水音者則常遭遇。舌候：一般多濕濡無苔，色赤如熟佈柿皮者為常見。由醫者所望見觸得者
10、謂之他覺症狀；由病者自述所苦者謂之自覺症狀。自覺症狀 是治病最重要的關鍵，所以金匱有問不厭其詳的名訓。茲為方便研究起見， 將真武湯證的自覺症狀和所主治的病名合併而轉載日本漢方名家龍野一雄博 士關於真武湯一文以資參考。以下四例的運用原文為日文， 此四例對於臨床實際頗為有益， 為筆者所常仿效者。應用一 自覺症狀輕微的發熱症狀他覺雖然有高熱，但自覺沒有熱感，而且未因熱的比重而面赤。脈現浮弱數。這 是普通感冒，或其他急性傳染性熱病即指傷寒屢屢遭遇的。如肺結核、肺炎、肋膜炎等症，胸部所見沒有著明的雜音者，而病勢又不見得有 明顯的苦楚者，用此方的機會最多。應用二 虛寒證的心悸亢進、眩暈，及運動失調虛證狀態
11、而寒證不甚顯然，脈沉或沉弱、心悸亢進、眩暈者，或兩者兼有者。此 種症狀有由於熱病發汗後而起者， 有不經過發汗而起者， 不論是無熱的胃性眩暈、 貧血隨伴的眩暈、 高血壓症的眩暈， 但見脈弱而眩暈者皆可應用此方。但與苓桂 朮甘湯的鑑別是彼脈沉緊。在中醫學上：運動失調的處理法與眩暈同，眩暈而不可起立，或不可步行，起立 即身體或手足振顫欲仆地者，則為此方的適應症。應用範圍為腦溢血後的口眼喎斜、搐搦、半身不遂、振顫麻痺、眼球震盪症、多 發性硬化症。應用三 虛證下痢下痢，不論其為水狀便或泥狀便，便中含水多，尿利減少，時或腹部鈍痛。大多 排便後有脫力感。此種多屬貧血性，故手足冷，雖然不一定腹鳴，但得證明腹部
12、 軟弱，胃部有振水音。應用四 浮腫或屬表的滲出性濕性疾患虛證浮腫，按之軟弱無彈力，陷沒之處浮復遲緩，皮膚蒼白，身體倦怠感，或小 便不利，或心悸亢進者最適合。以上諸症狀，不論其發於心臟病或腎臟病，皆可 應用此方。以此種滲出性浮腫為目標， 此方得轉用於濕疹類之皮膚病。 但此類濕性皮膚病之 分泌物大多稀薄；蒼面概為貧血性而肉芽生長不良。按龍野博士此四例對於真武湯的運用大都注重症候群而略其病名。蓋病名是一種 人造的，稱謂得因時因地而異， 至於症候群 證則為固定的、 恆久的。所以， 看著重證的研究，證已定，則任何病名都是可以應用的。參照各名家的臨床報告及筆者自己的心得，真武湯所主的病名有： 慢性下痢、
13、鼓 腸症、癒著性腸狹窄、虛熱、腸傷寒的末期熱、麻疹、肺炎、夜尿症、腸結核、 結核 性腹膜炎、腹水、眩暈症、震顫症、濕性肋膜炎、 慢性腎炎、 皮膚瘙癢症、胃下垂症、胃擴張、蟲垂炎 (昏睡期 ) 、慢性水腫、腳氣、關節神經麻痺、低血壓 症。以上羅列的病名雖然如此之多，但運用之時仍須以證為準據，方不致誤投對 象。三、筆者自己的治驗以下五例是抄自筆者舊著 我的中醫療法心得 中關於真武湯用在比較嚴重疾患 而僥倖成功者。為求同道的指教，故不自棄行文之拙劣。至於舊著當時，記述所 以著重症狀者，目的是在適合實際應用。肝炎瀉下後之昏睡狀態蔡 XX ，55 歲，某鎮前任鎮長。二年前患輕症腦栓塞，治癒後雖不致半身不
14、遂， 但體力已大不如前。 45 年夏， 感覺右季協緊張微痛， 不眠，經某博士斷定為肝炎， 除注射外並服內用藥。 一晝夜連續瀉十餘行， 遂陷於昏睡狀態。 於是舉家驚惶失 措，急延該博士注強心劑數次仍不見效。乃由其夫人召筆者往診。患者顏面蒼白，稍現浮腫，狀頗疲乏脫力，靜靜踡臥而不動，兩眼緊閉，呼吸淺 表而微弱。意識似頗矇朧，所答病狀均不明瞭。手足微冷、脈微細。筆者認為真 武湯證具，乃投真武湯以觀其後。投藥後一夜頗不安心。 翌日一大早自發的往探之則已自起洗臉，自去昨夜以前頭 腦茫茫然然如醉如夢，但覺全身支持不住。嗣後連服三四劑健勝如常時。胃下垂頭痛眩暈四十餘歲楊姓主婦，平素身體虛弱，一見便知是陰虛證
15、的體質； 即身材高而瘦削， 蒼白貧血，手足易寒冷，久患胃下垂症。自覺症狀為胃部常膨滿、鈍痛，動輒下 痢 水狀便，居垣口內冷淡，嗜熱飲。此外則頭重、眩暈、耳鳴。投以人參湯二 劑，僅得小康，乃罷藥。不久復劇，再用原方依然小差。又罷藥。如是，反覆年 餘沒有滿意的成績。四十七年十二月三十日突然舊病增惡，此次除舊有宿疾之外更兼腹中雷鳴、下痢 完穀、頭痛體疼 ( 有沒有惡寒發熱忘記 )，投以桂枝人參湯二劑， 胃症狀及下痢皆 癒。然翌日眩暈更甚， 為從前所未有之嚴重。 而且全身及手足皆顫抖不已， 此時筆者 認為真武湯證已具， 乃以真武湯二劑與之。 二劑後再來則眩暈盡除， 此後續服十 餘劑，不僅眩暈不再發，則
16、胃下垂亦痊癒。小兒麻痺昏睡狀態四 歲李姓男孩，發育營養均正常。48年 1 月 10日突然發熱惡寒、嘔吐、自汗 淋漓。急延某兒科專家醫治，謂係流行感冒。二三日熱雖退，但患兒已陷於昏睡狀態， 自汗不止，同時發現患兒的右足棉軟，失去知覺。至是，該兒科醫生始 知前此之發熱惡寒自汗皮膚知覺過敏等複合症候是 Hyne-Mezine 的隨伴，於是， 於發病後第四日約筆者為之治療。身體、手足厥冷如冰、昏睡、時時眼球上竄而發輕微痙攣、自汗涔涔然不止、右 足已失去知覺而棉軟、呼吸微弱。此時筆者預定先以強心作用之真武湯濟其危急，俟蘇醒後再慢慢考慮治麻痺方法。 遂投以真武湯。僅服一劑，是夜恢復意識，手足稍溫，自汗、痙攣皆除。翌日轉 用桂枝加苓朮附湯二劑以治療麻痺為目標。但自此則不復再來取藥， 癒否不得而 知。腦炎昏睡狀
