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1、第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社流行病学 配套光盘人 民 卫 生 出 版 社第五章第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社第一节 基本原理 第二节 研究类型 第三节 研究实例 第四节 研究设计与实施 第五节 资料的整理与分析 第六节 常见偏倚及其控制 第七节 注意的问题 第八节 与队列研究的比较第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社第一节 基本原理基本原理研究示意图研究史第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社 以确诊患某种特定疾病的病人作为病例 以不患该病但具有可比性的个体作为对照 通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往 危险因素暴露史 测量并比较
2、两组各因素的暴露比例，经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联第一节第一节 基基 本本 原原 理理一、基本原理第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社病例对照研究特点 回顾性由果 因研究观察法不能验证病因第一节第一节 基基 本本 原原 理理第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社时间病例组对照组研究开始暴露暴露非暴露非暴露调查方向图5-1 病例对照研究示意图（Greenberg 2002）注：阴影区域代表暴露于所研究的危险因素的研究对象第一节第一节 基基 本本 原原 理理二、研究示意图第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社1843年Guy向统计学会报告-最早病例
3、对照研究分析职业暴露与肺结核发生的关系1844年Louis的著作最早出现病例对照研究的概念1926年Lane Claypon 报告生殖因素与乳腺癌关系的研究三、研究简史第一节第一节 基基 本本 原原 理理第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社1947年Schreck和Lenowitz包皮环切和性卫生与阴茎癌的关系1947年Hartwell输血与肝炎关系的研究 1950年Doll和Hill吸烟与肺癌的研究第一节第一节 基基 本本 原原 理理第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社20世纪60年代以来第一节第一节 基基 本本 原原 理理孕妇服用反应停（thalidomide）与婴
4、儿短肢畸形 母亲吸烟与先天性畸形 早产儿吸入高浓度氧与晶体后纤维组织增生症 经期使用月经棉与中毒性休克综合征 小剂量电离辐射与白血病 母亲早孕期服用雌激素与少女阴道腺癌等之间的关系第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社第二节 研究类型病例与对照不匹配病例与对照匹配衍生的研究类型第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社第二节第二节 研究类型研究类型一、病例与对照不匹配从设计所规定病例和对照人群中，分别抽取一定量的研究对象对照组人数病例组人数选择对照没有特殊规定第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社第二节第二节 研究类型研究类型二、病例与对照匹配 匹 配/配 比(mat
5、ching) 要求 对照在某些因素或特征上与病例保持一致 目的 对两组进行比较时排除匹配因素的干扰 分 类 频数匹配 个体匹配 第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社第二节第二节 研究类型研究类型 频数匹配（又称成组匹配）匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致 个体匹配 以病例和对照个体为单位进行匹配第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社第二节第二节 研究类型研究类型匹配法注意事项 慎重选择匹配因素 可疑病因不作为匹配因素 比例一般为1:1，最多不超过1:4 避免 “匹配过度（overmatching）”匹配的目的提高研究效率 控制混杂因素的作用 第6版 流行病学电子版人
6、民 卫 生 出 版 社三、衍生的研究类型 巢式病例对照研究 单纯病例研究 病例时间对照设计 病例对照与队列研究作为病因研究的主要方法，有其各自的优势与不足，而且这些优势与不足相互补充，因此，在实践过程中产生了一些新的研究类型，结合使用这两种方法，扬长避短。病例-队列研究病例交叉研究第二节第二节 研究类型研究类型第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社 巢式病例对照研究（nested case control study）基本原理 按队列研究方式进行 选择一队列，收集基线资料，采集所研究的生物学标志的组织或体液标本储存备用 随 访随访到出现能满足病例对照研究样本量的病例数为止第二节第二节
7、 研究类型研究类型第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社匹配 按病例进入队列的时间、疾病出现时间与性别、年龄等匹配条件，从同一队列选择1个或数个非病例作对照，抽取病例与对照的基线资料并检测收集的标本资料处理 按匹配病例对照研究方法处理资料第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社1992年Ross用巢式病例对照研究:上海地区肝癌与尿中黄曲霉素生物学标志关系18244名中年男性队列中发现22例肝癌每例配5或10个对照检测研究开始时的尿样：发现黄曲霉素B1及其代谢产物和DNA加成物的OR值经 调整混杂因素后，为3.8(1.212.2)。 黄曲霉素作为肝癌致病因素最直接的证据第二节第
8、二节 研究类型研究类型第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社 病例-队列研究（case-cohort study）基本原理 研究开始时，在队列中随机选取一组样本作为对照组 观察结束时，队列中出现被研究疾病所有病例作病例组 与随机对照组进行比较这种研究模式，可同时研究几种疾病，不同疾病有不同病例组，但对照组都是同一组随机样本第二节第二节 研究类型研究类型第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社病例-队列与巢式病例对照研究的区别 对照是随机选取，不与病例进行匹配 随机对照组中成员如发生被研究疾病，既为对照，又同时为病例 1个随机对照组可以同时和几个病例组比较分析第二节第二节 研究
9、类型研究类型第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社病例-队列与巢式病例对照研究的优点 因果关系清楚 资料可靠 论证强度高 省时省力省钱 适合于分子流行病学研究第二节第二节 研究类型研究类型第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社背 景 1994年Piegorseh、Begs等提出遗传与环境的关系交互作用病例对照研究和队列研究的效率费用病例病例研究（case case study）第二节第二节 研究类型研究类型应用前提条件在正常人群中基因型与环境暴露各自独立发生所研究疾病为罕见病(此时可用OR来估计RR值)第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社基本原理第二节第二节 研
10、究类型研究类型第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社第二节第二节 研究类型研究类型研究示意图单纯病例研究环境暴露基因型病人+-+ - + -第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社第二节第二节 研究类型研究类型OR=ad/bc 当ORge1时, 有正相乘模型交互作用 当ORge=1时, 无相乘模型交互作用 当ORge1时, 有负相乘模型交互作用E+E-G-G+badc表5-1 环境暴露与基因型 第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社解决问题1991年美国Maclure提出病例交叉设计日常生活中一些突发事件之后,常会伴随某些结果的发生。究竟是这些突发事件导致了结果的发
11、生,还是仅仅由于机会所致?病例交叉研究(case-crossover design)第二节第二节 研究类型研究类型第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社 暴露与某急性事件有关 比较相同研究对象暴露情况在急性事件发生前一段时间与未发生事件的某段时间基本原理第二节第二节 研究类型研究类型如果暴露与少见的事件(或疾病)有关,那么刚好在事件发生前一段时间内的暴露频率应该高于更早时间内的暴露频率。第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社研究对象 病例和对照,两部分的信息均来自于同一个体“病例部分“ 危险期,疾病或事件发生前的一段时间“对照部分” 对照期,危险期外特定的一段时间研究是对个
12、体危险期和对照期内的暴露信息进行比较第二节第二节 研究类型研究类型第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社例如据报道某种药物可以引发猝死，如果该报道正确，则应该可以观察到服用此药物后一段时间内猝死增多，或者说在猝死前几天或几周内应有服药增多的报道。第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社第三节 研究实例研究背景研究方法研究结果第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社研究背 景美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医生Herbst发现 19661969年收治7例阴道腺癌患者 年龄1522岁 过去年龄均大于25岁 7例在1522岁之间 7例全是腺癌 阴道癌占女性生殖系统癌的
13、2% 阴道腺癌仅占阴道癌的5%10%，非常罕见第三节第三节 研究实例研究实例第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社Herbst对阴道腺癌危险因素进行探索 7例患者加上另一个医院例患者作为病例组 每个病人配4个对照，共32个对照 调查员用调查表对病例、对照与她们的母亲进行了调查，经统计学处理后的主要结果见表5-2研究方法第三节第三节 研究实例研究实例第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社研究结果第三节第三节 研究实例研究实例第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社第四节 研究设计与实施研究步骤病例与对照的选择样本含量的估计资料的来源与收集方法第6版 流行病学电子版人
14、民 卫 生 出 版 社一、研究步骤 提出假设 根据以往疾病分布的记录或现况调查得到的结果，结合文献资料，提出病因假设第四节第四节 研究设计与实施研究设计与实施第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社 制定研究计划 选择病例与对照比较的方法：用匹配或成组比较法，或两者同时使用如用匹配法，需确定病例与对照的比例及匹配条件 病例与对照的来源和选择方法，病例的诊断方法 样本大小的估计 根据病因假设与研究所具备的条件,确定调查因素的种类,数量及其检测方法,并考虑调查因素中的混杂因素第四节第四节 研究设计与实施研究设计与实施第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社 调查表的设计 偏倚及质量
15、控制措施 调查的实施与期中分析 资料整理与分析的方法 所需费用的概算 人员分工与需要的协作单位第四节第四节 研究设计与实施研究设计与实施第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社 培训调查员与预调查 实施调查 资料的整理与分析 提出研究报告第四节第四节 研究设计与实施研究设计与实施第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社二、病例与对照的选择对照的选择是整个研究的关键之一研究得出的结论是否可靠，首先要看对照的选择是否合理。病例与对照选择的基本原则： 代表性 选择方法第四节第四节 研究设计与实施研究设计与实施可比性抽样 匹配第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社第四节第四节
16、 研究设计与实施研究设计与实施第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社第四节第四节 研究设计与实施研究设计与实施第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社第四节第四节 研究设计与实施研究设计与实施第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社（一）病例的选择 选择病例的要求 诊断可靠 使用金标准 选择确诊的新病例第四节第四节 研究设计与实施研究设计与实施回忆偏倚小 代表性好 容易合作被调查因素改变少第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社 来 源 总体人群中全部病例或总体随机样本人群中全部 医院住院或门诊的病例第四节第四节 研究设计与实施研究设计与实施代表性好 工作开展比较困难 耗费人力物力病例比较合作 资料易得到且比较可靠 与对照的可比性好 代表性差第6版 流行病学电子版人 民 卫 生 出 版 社（二）对照的选择 原 则 候选对象必须来自于产生病例的总体意味着对
