疼痛的椎旁阻滞治疗技术

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1、疼痛的椎旁阻滞治疗技术对疼痛患者进行神经阻滞治疗前，首先考虑的是安全性和有效性。 椎旁阻滞(Paravertebral Block, PVB)技术正具备上述特点，特别适用根性神经痛患者的治疗。追述 1927年 Cleland 提出 PVB 解除疼痛的发现已近80年1, 由于疼痛医学不断发展，应用 PVB治疗疼痛的范围日益广泛2-5 。进行 PVB前充分了解其解剖学关系，对提高阻滞效果、预防并发症发生至关重要。本文就PVB的概念、作用、解剖学基础及技术操作等问题分别介绍如下：一、概念与作用PVB的概念，指用穿刺针经椎板外侧缘刺到椎间孔外口，经穿刺针将局麻药注射到椎间孔外口，让局麻药充分作用在所阻

2、滞的脊神经根的阻滞方法。PVB的作用，主要用于颈部、胸部和腰部手术麻醉、手术后镇痛、脊神经根炎性疼痛以及肿瘤引起的疼痛治疗。二、解剖学特点脊神经是借助与脊髓相连的前根（含运动纤维）和后根（含感觉纤维）在出椎间孔之前合并而成。 前根为运动根， 发自脊髓灰质前角、 侧角、骶副交感核内，支配躯体运动神经元和内脏运动神经元。后根为感觉根， 来自脊神经背根神经节内的假单极神经元的中枢突。 脊神经节为后根在椎间孔处的椭圆形膨大，由假单极神经元的胞体组成。 此神经元的周围支分布于横纹肌、平滑肌和腺体。 出椎间孔前与前支感觉神经纤维组成的前根汇合组成，含有传入和传出两种神经纤维的混合性神经由椎间孔发出2 。颈

3、椎共有 7 个，C1-2 为环椎和枢椎， C7与胸椎相似，其余为普通颈椎。普通颈椎的椎体较小，椎孔较大，呈三角形，每根脊神经均经横突沟出椎间孔。颈椎横突较宽， 横突末端分裂成前结节和后结节，后结节较大且表浅， 术者较前结节易触及到。 横突根部有一横突孔， 在横突孔中的椎动脉和椎静脉恰位于椎间孔发出脊神经前方通过。 颈椎上下关节突的关节面近似水平位。不同颈神经根受压时可产生涉及不同部位持续性疼痛。如，C2-4 神经根损伤时，可出现枕后、颈后、肩部、颈前区和上胸壁范围的疼痛。C5神经根损伤时，出现肩胛骨内侧缘与脊突之间区域疼痛。 C6神经根损伤时，出现上臂外侧和拇指区域疼痛，耾二头肌腱反射减弱。

4、C7神经根损伤时，出现前臂背侧，手掌橈侧，手背和中、示指均有异常感觉，耾三头肌腱反射减弱3 。颈部深筋膜的深层 （椎前筋膜） ，覆盖颈段脊椎极其前面和两侧的椎前肌群和斜角肌群的表面， 上至颅底， 向下分胸后璧的胸内筋膜延续。向两侧包绕臂丛和锁骨下动脉，此筋膜与颈椎间有疏松结缔组织，称椎前间隙（颈椎结核时，脓液可循椎前间隙流入胸腔的后纵膈）。 位于咽后壁与颈深筋膜的深层 （椎前筋膜）之间，也有疏松结缔组织的潜在间隙，称咽后间隙。 向下经食管后间隙通向后纵膈。颈椎旁阻滞不规范，可能将药液注射到上述间隙内。颈丛神经， 由 C1-4 前支组成。此四支相互连接形成三个神经袢，并发出许多分支。颈丛位于肩胛

5、提肌与中斜角肌前面，被胸锁乳突肌遮盖。臂丛神经，由 C5-T1前支组成。 臂丛的五个根自斜角肌间隙穿出，行于锁骨下动脉后方进入腋窝，围绕腋动脉形成内侧束、外侧束和后束。颈交感神经干，颈部上至颅底，下达颈根部，在第一肋颈前续于交感干深部，交感干颈部位于颈动脉鞘之后， 各颈椎横突、 椎前肌及其表面的椎前筋膜的深面（椎前间隙），由上、中、下交感神经节及节间支所组成。颈上神经节最大，呈梭型，位于 C2-3 横突的前方。颈中神经节位于第6 颈椎横突的前方。颈下神经节常和 T1神经节合成星状神经节，位于第1 肋颈的前方。上述三个神经节均发出心支，入胸腔参与心丛的构成。 作颈部 PVB不能同时进行双侧阻滞，

6、 否则可能引起心脏不良反应。颈段脊神经的分布。颈后支的C1神经较短，于椎动脉的下侧自干支分出，向后行进入枕三角，主要分布于头上斜肌、头后大直肌、头下斜肌等。C2后支于寰椎后弓与枢椎弓板之间，头下斜肌的下侧穿出，外侧支支配头长肌、夹肌、头半棘肌。内侧支支配枕大神经。C3后支绕过 C3关节突向后行，分布于颈部，支配斜方肌。C4后支分布于肩部，支配斜方肌。C5-T1神经分布于整个上肢。 C5-6支配三角肌、耾二头肌。 C6-8 支配耾二头肌。 C6-7 支配旋前圆肌， C6-8 支配橈侧腕屈肌和橈侧腕伸肌， C8-T1支配骨间肌和拇指对掌肌。上述神经损伤，可以引起相应部位的疼痛症状。胸段脊神经的分布

7、相对较颈神经简单。胸段脊神经穿出椎间孔达椎旁， 立即分为前主支和后主支。 前主支构成肋间神经， 在肋间后膜和胸内筋膜及毗邻的胸膜之间走行， 并在肋角处发出外侧皮支。 胸椎前和椎旁间隙由脊柱和心包、胸膜壁层之间的疏松结缔组织构成，许多重要结构位于其中5 。例如，起自主动脉胸部的肋间动脉， 与同名静脉和肋间神经伴行。 在纵膈左侧面， 胸主动脉为主动脉弓的延续， 始自第四胸椎下缘左侧， 沿脊柱下行， 处在其左，继而逐渐向前内，沿中线行于脊柱前方，平第12 胸椎下缘穿膈肌主动脉裂孔续为腹主动脉。在胸主动脉的外侧下方是半奇静脉；上方为副半奇静脉， 它们收集左肋间静脉血， 半奇静脉后外侧有左胸交感干。 在

8、纵膈右侧面， 奇静脉收集右肋间静脉的血，沿胸椎体的右侧上升至第四胸椎体高度，注入上腔静脉。奇静脉与胸主动脉之间有胸导管下段。在奇静脉外侧， 贴于脊柱右侧有右胸交感干。它由局部膨大的胸交感节及其节间支组成。上段在肋头和肋间后血管的前方，下段逐渐内移至椎体两侧。 每侧有 10-12 个交感神经节， 第 6-9 胸交感神经节发出纤维组成内脏大神经， 穿膈肌终于腹腔神经节。 第 10-11 胸交感神经节发出纤维组成内脏小神经， 穿膈脚终于主动脉肾节。 交感干神经节借灰、 白交通支与相应的脊神经相连接2-3 。腰神经的前支，由上而下逐渐粗大。第1-4 腰神经的前支组成腰丛。第4腰神经的另一部分和第5 腰

9、神经合成腰骶干， 再与骶丛 1-3 组成坐骨神经。 腰丛位于腹膜后腰大肌后面， 腰椎横突前面， 腰方肌的内侧缘。 腰部椎旁解剖学关系，主要由脊椎与其周围肌肉构成。骶棘肌也称竖脊肌，位于脊椎棘突纵脊的两侧，上起自枕骨 , 下抵达骶骨的长肌。 腰大肌位于腰部脊柱两侧 , 上部位于腰方肌的内侧, 中部位于髂腰肌的内侧 , 起自胸 12、腰 1-4 椎体和椎间盘侧面 , 以及全部腰椎横突。腰方肌起自髂嵴 , 止于胸 12 肋骨和腰 1-4 椎体横突 4. 就腰部 PVB穿刺靶点的解剖关系而言，位于两椎板间椎间孔外侧，其前后分别为腰大肌和骶棘肌，其外侧为腰方肌 5-6 。与无论是颈、胸或腰段的椎间孔外侧

10、平交处的间隙平面即为 PVB的穿刺靶点。二、穿刺技术PVB技术操作 7 一般要求以棘突与椎板的解剖关系作为穿刺针进针点，首先要确定好棘突并做好标记。颈部侧入路椎旁阻滞技术。 病人仰卧位， 头转向健侧， 胸椎上部和颈椎下垫一薄枕以突出颈椎。 术者先确定 C3-7 横突后结节，但过度肥胖患者不易触及到。于乳突和 Chassaignacs （C6横突后）结节之间画一条直线，在此线后0.5cm再画一条直线。由于C2横突不易触及，可于第二条线的乳突尖尾侧1.5cm 处作为定位点， 以每个横突尖依此向尾侧移动约1.5cm 即可。身材高大、 后颈部横突长的患者，相邻横突间距可达1.7cm甚至达 2.0cm。

11、确定阻滞神经所经过的横突后结节作一标记， 常规消毒皮肤， 铺无菌巾， 在确定横突后结节前缘皮下注射局麻药皮丘。用左手指固定皮肤，以5cm长的 7#针向内侧并向尾侧进针，直到触及神经或横突后结节前缘， 进针 2-2.5 （但过度肥胖的病人有时需进针3-4cm）。引出轻微的感觉异常或使用神经刺激器可以确认神经，如进行麻醉， 即可注射局麻药 5-7ml 。如果针尖在神经表面（不在神经根管内），2ml 局麻药也可阻滞此节段脊神经。 如果是为了疼痛治疗， 常需同时阻滞相邻的3-4 根脊神经。 在每个横突部后结节进针后分别注射2-3ml 局麻药或以一个穿刺针在几个节段进针，共注射 5-7ml 治疗药液。颈

12、部后入路椎旁阻滞技术。病人取侧卧位，头下垫一枕头，颈部屈曲。确定所阻滞神经脊突，在脊中线旁3cm作一标志。常规消毒、铺治疗巾，在标志上作一皮丘。用带有深度标记的12cm长 7#针垂直刺入皮肤，并继续向前略向内进针直至触及骨样感觉即为椎板， 将套在针体的标志物退至距离皮肤1cm处。针尖退至皮下，针尖稍向外偏， 使针尖沿椎板外侧缘再刺入至针标记物触及皮肤。继续缓慢进针直至出现阻力消失感， 提示针尖已经位于椎间孔外口， 该穿刺可不引出感觉异常， 但针尖一定要刺入椎旁间隙。此间隙在颈部互相连通， 可使药液扩散至相邻的神经节段。每节段注射 3-4ml 局麻药， 如阻滞 3-4 个节段需注射 9-12ml

13、。治疗性阻滞最好在影像监视器下引导完成。胸部 PVB技术操作技术。 本操作最好在影像监视器下进行。确定阻滞部位脊突后常规消毒铺治疗巾，在胸椎棘突尖端旁开1.5cm-2.0cm 处用局麻药作一皮丘。局麻药可阻滞到椎板外侧上部。用带有深度标记的12cm长 7# 穿刺针垂直刺入皮肤， 直至针尖触及椎板外侧， 然后将针退至皮下， 向外移 0.5cm 或向外斜50-100 再次沿椎板外侧缘进针直至针尖超过椎板外侧缘，刺至椎体横突上、下缘之间的肋 - 横突韧带。如感觉针尖刺入此韧带，即在针尾连接吸有2ml 生理盐水的注射器并试推注生理盐水有阻力感。此时左手缓慢进针， 右手持续推注射器芯，针尖进入韧带时边体

14、会推注生理盐水的阻力边进针。一旦穿刺针尖刺透肋-横突韧带，进入椎旁区域右手即刻感觉阻力消失。 回吸无血或 CSF即可注射药液。应说明的是，所穿刺椎旁间隙定位的棘突是上一椎体的棘突。腰部 PVB技术操作。先确定腰部棘突后, 常规消毒铺治疗巾。距棘突旁2cm-2.5cm处作一皮丘，用带有深度标记的12cm长 7#穿刺针垂直刺入，一直触及同侧椎板外侧部位。一旦触及椎板，移动套在针体的深度标记至距皮肤1cm-1.5cm处。退针且向外移动0.5cm，再次沿着椎板外侧缘进针1.5cm，或一直进针超过椎板， 此时穿刺针深度标记刚好触及皮肤，针尖位于椎间孔外口。 尽管腰神经粗大，规范操作也很难触及并诱发神经放

15、射性异感，回吸无血或CSF即可注药。有学者报告用压力法测定胸椎旁间隙定位法。由于使用传统的空气或盐水阻力消失来确定椎旁间隙 , 至少有 10% 的失败率。 作者对 14 例意识清醒且患胸部疼痛的成年患者治疗时，对病人经竖脊肌穿刺测定出下述结果。穿刺针未穿过肋-横突韧带前，平均吸气压力(29.5 14.2mmHg) 超过平均呼气压力 (19.4 9.7mmHg) 。然而穿刺针穿过较宽的肋- 横突韧带后阻力突然消失，同时平均呼气压力(7.6 3.7mmHg) 超过吸气压力 (3.3 2.9mmHg),未记录有负压。本穿刺结果对提高胸部椎旁镇痛成功率极为重要9 。最近 Klein 等报告 4 于胸腰

16、段联合阻滞（ T10-L2）每个椎间隙注射 5ml 局麻药。 15-30 分钟后可出现腹股沟范围麻醉平面，多数病人阻滞作用时间达10小时以上。说明多间隙椎旁注射局麻药不但产生有效的镇痛效果，并能持续镇痛更长时间且无副作用。作者同时对 52例腰腿痛病人 L3-4 椎旁注射 0.5%利多卡因 15ml 后 10分钟,对两侧感觉平面减退范围进行了测定9 ，10 。结果证实了同侧和对侧感觉平面阻滞后范围 , 分别平均减退至 T7.121.77L3.5 0.97 和 T11.204.94L2.6 0.96 。说明用 0.5%利多卡因 15ml 腰椎旁阻滞 , 可产生两侧感觉平面不同程度减退。这可能与 PVB的药物能经椎间孔进入硬膜外间隙有关, 因此应用 PVB治疗腰部神经根炎性疼痛同样可以产生硬膜外阻滞的疗效。参考文献：1.Byers K, Axelrod P, Michael S，et al. Infections complicating tunneled intraspinal catheter systems used