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1、社区高血压及2型糖尿病 管理规范 中国医院协会社区卫生服务分会 2006年社区高血压病例管理规 范血压及高血压 血压的形成 血 容量 血 管张力 心 输出量 高血压的形成 血容 量过多 血管 张力增加 心输 出量上升高血压进展高血压前期 030岁早期高血压 2040岁 初期高血压 3050岁无并发症 高血压恶性高血压心脏增生 衰竭 梗死大血管 动脉瘤 撕裂脑缺血 栓塞 出血肾衰竭 硬化高血压处理原则疗效副作用 并发症高血压的危险 心血管损害 脑血管损害 肾脏损害 其他高血压分类分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg） 正常180 mmHg 和/或舒张压110 mmHg 判断是否出现急性并发症
2、高血压脑病 急性左心衰 急性肾功能衰竭 脑血管意外 急性心肌梗死 立即转诊至有急诊条件的上级医院社区高血压病例管理规范高血压特殊人群的治疗一、老年高血压 平缓降压，提倡给予长效制剂， 根据耐受情况降压 可耐受的患者应降至140/90mmHg以 下 舒张压不宜低于60mmHg。 糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血 压在130/80mmHg二、高血压合并糖尿病 早期、严格控制血压 血压在130-13985-89mmHg时，开始药物治疗。 血压水平 130mmHg/舒张压80mmHg 糖尿病肾病:125/75mmHg以下。 药物治疗原则： 常须联合用药 噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮
3、抗剂 均可减少心血管事件 ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益 。 具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高 血压控制原则 早期进行非药物治疗三、高血压合并冠心病 再梗和猝死率高 药物选择： 稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或 长效钙拮抗剂； 急性冠状动脉综合征时选用受体阻 滞剂和ACEI； 心肌梗死后患者用ACEI、受体阻滞 剂和醛固酮拮抗剂 具体药物选择，应参照高血压分期及 以上冠心病患者高血压控制原则。四、高血压合并心力衰竭 互为因果关系 高血压加重心衰 药物治疗： 症状少者用ACEI和受体阻滞剂； 症状多的可将ACEI、受体阻滞剂、 ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂
4、合用。 具体药物选择，应参照高血压分期及 以上心力衰竭患者高血压控制原则五、高血压合并脑血管病 非急性脑血管疾病患者 降压治疗有长期益处 血压水平应控制在140/90mmHg以下 急性脑血管病 适当控制血压 血压 在160/100mmHg以下可观察 保证病人安全的情况下转诊六、高血压合并肾脏损害 互为因果 药物治疗原则： 常需联合用药 当血肌酐3mg/dL，应停用ACEI，可选择钙 拮抗剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂。 24小时蛋白尿1g时，血压应控制在 125/75mmHg 重度患者须合用袢利尿 具体药物选择，应参照高血压用药原则及以 上肾病患者高血压控制原则七、妊娠高血压定义 妊娠20周后孕妇
5、，血压140/90mmHg 或血压较孕前或孕早期血压升高30/15mmHg。至少 测量两次血压，应间隔6小时 药物治疗 妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗 从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基 多巴、受体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊使用） 使用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短 期、急诊，可以用于妊娠后期） 禁忌药物包括：ACEI和ARB、硝普钠、利血平、速 尿、硫氮唑酮、维拉帕米 发现妊高症患者，予以必要的处理后，在保证患者安 全的情况下及时转诊社区高血压病例管理规范高血压的双向转诊原则 转诊目的 确保患者的安全和有效治疗 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的
6、优势和协同作用 尽量减轻患者的经济负担转出（社区卫生服务机构转向上级医 院） 转出标准 患者就诊时病情较重，需立即社区医院无法 保证病人安全转诊（转急诊） 社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊 断治疗建议（转门诊） 随访 社区医生在规定时间内对患者进行随访 询问其在上级医院的就诊情况 将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压 病例管理。转出（社区卫生服务机构转向上级医 院） 立即转诊 防止病人出现急性并发症 高血压脑病 急性左心衰 急性肾功能衰竭 脑血管意外 安全转诊 必要的抢救设施 必要的人员配备 急救车转出（社区卫生服务机构转向上级医 院）一、收缩压210mmHg和或舒张压120 mmHg
7、 镇静、吸氧 立即使用静脉降压药物硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（ 50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中 ，每分钟15滴，避光输入） 评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况 有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？） 病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好 检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音 进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性转出（社区卫生服务机构转向上级医 院）二、收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 有合并症的患者： 合并心脏意外的病人： 硝酸甘油 10200ug/分钟 静脉输入（ 10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，
8、每分钟8滴起） 硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（ 50mg 溶于 10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避 光输入） 有心衰症状的予以速尿40mg静脉入壶 有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不 低于160mmHg水平 可疑动脉夹层的患者， 止痛镇静（杜冷丁50mg+非那根25mg im ） 控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠 10ug./分钟静脉输入，根据血压调节降压药物的速度，将收缩 压控制在100-120mmHg. 禁止抗凝治疗。在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊 科转出（社区卫生服务机构转向上级医 院）三、收缩压180 mmHg
9、和/或舒张压110 mmHg 无明显合并症 安静、吸氧 判断 有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？） 病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好 检查 心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音 心电图 检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性 如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择 立即舌下含服心痛定 10mg 或开搏通12.5mg 三种降压药物联合使用（其中必须含有利尿药物）若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可观察2小时， 如果经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性，应当立即采取 静脉降压措施，并监测血压。三、转入（上级医院转向社区卫生服务 机构） 转入标准 诊断明确 治疗方案确定 血压及伴随临床情况已控制稳定 转入后随访 按本方案的原则规律随访
