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1、泌 尿 系 统urinary system主要功能：形成并排出尿液1.肾2.输尿管3.膀胱 4.尿道组成：泌尿器官1.肾 输尿管道2.输尿管3.膀胱4.尿道urinary system肾kidney一、肾的形态 实质性器 官，形似蚕 豆，左右各 一。位于脊柱 两侧贴于腹 后壁。可分 上、下两端 ，内外两缘 ，前后两面 。 内缘中部凹陷，称肾门，是肾血管和肾盂 等结构出入的部位。出入肾门的结构合称肾蒂。二.肾的位置和毗邻成年人的两肾位于腹膜后间隙、脊柱两 旁，呈“八”字形排列，通常为左高右低 。左肾上、下端分别对应于第12胸椎和第3 腰椎的椎体上缘水平，右肾上下端则分别 对应于该两椎体的下缘水平
2、。三肾的被膜肾的表面包绕三层被膜，自内向外依次为纤维囊脂肪囊肾筋膜 肾的正常位置由肾被膜、肾血管、肾的 毗邻器官、腹内压以及腹膜等固定并保持。fibrous capsule fatty capsule renal fascia四.肾内部结构肾实质分为肾皮 质和肾髓质。肾皮质 renal cortex 在表层，其伸入肾锥体之 间的部分称肾柱。肾髓质renal medulla 形成1520个肾锥体，顶端 为乳头孔。 由肾门往内 ，肾实质围成肾 窦，内有78个 肾小盏，23个 肾大盏和由肾 大盏合成的前后 扁平、漏斗状的 肾盂（等结构） 。肾盂离开肾门下行并变细，约在第2腰椎 上缘处移行为输尿管。五
3、.肾的血管与肾段肾动脉肾静脉上前下前上下后肾段动脉及肾段输尿管ureter为一肌性管 状结构，全长 2030cm。贴腰 大肌前面下行， 入盆腔后向内下 方穿入膀胱。依其行程可分为腹段、盆段和壁内段。其盆段前方，在 男性有输精管越过 ，在女性有子宫动 脉越过（距子宫颈 约1.5cm处）。输尿管有3个狭窄：肾盂与输尿管移行处； 骨盆上口跨越髂血管交叉处； 壁内段。膀胱urinary bladder空虚时呈三棱 椎形，分膀胱尖 、膀胱体、膀胱 底和膀胱颈4部 分。肌性囊状器官 ，成人的平均容积 约300500ml。一、膀胱的形态二、膀胱的内部结构膀胱三角 trigone of bladder 膀胱底
4、内面，两侧 输尿管口与尿道内 口之间的平滑三角 区称之。输尿管间襞、膀胱垂三、膀胱的位置和毗邻在成人，空虚 的膀胱居小骨盆内 ，上方有腹膜覆盖 ，为腹膜外位器官 。膀胱充盈时 ，膀胱尖及腹膜返 折线可上升至耻骨 联合以上,为腹膜 间位器官。前方耻骨联合，男性精囊腺、 输精管壶腹和直肠。女性子宫和阴道；后方（男女有别）三、膀胱的位置和毗邻尿道urethra男性尿道全长约1622cm ，分3部：特点： 3个狭窄：尿道内口、尿道膜部和尿道外口 3个扩张：前列腺部、尿道壶腹和舟状窝 2个弯曲：耻骨下弯、耻骨前弯。前列腺部 膜 部 海绵体部女性尿道全长约46cm， 以尿道外口开口于 阴道前庭。特点： 短
5、、宽、直。第一节 慢性肾小球肾炎 教学目的与要求1、掌握慢性肾小球肾炎的临床表现、诊 断及治疗方法。 2、熟悉慢性肾小球肾炎的鉴别诊断。 3、了解慢性肾小球肾炎的发病机理。 定义是指原发于肾小球的一组疾病， 是由于多种病因引起的、病变主要发 生在双侧肾脏皮质肾单位的弥漫性或 局灶性炎症病变。临床特点是病程长 ，呈缓慢进行性，以蛋白尿、血尿、 高血压、水肿为基本临床表现，可有 不同程度的肾功能减退。发病机制 1、病因仍不太清楚。由多种病因、不同 病理的原发肾炎构成 2、仅少数由急性肾炎而来 3、主要与免疫炎症损伤有关 4、高血压、大量蛋白尿、高脂等促进损 伤n多种病理改变，一般可有如下几种类 型
6、：n病变逐渐发展，系膜增生、局灶节段 硬化、膜性、膜增小球硬化、小管 萎缩、间质纤维化硬化性肾炎。系膜增生性肾炎 系膜毛细血管性肾炎 膜性肾病 局灶或节段性肾小球硬化病理临床特征症状 1、蛋白尿：必有表现。 2、血尿：多为镜下血尿，肉眼血尿少 。 3、尿量多在1000ml以下。如肾小管功 能损害重者，尿量增多。（二）主要表现: 4、水肿 多为晨起眼睑、面部水肿。 水肿主要由低蛋白血症、球管失衡所致，晚 期肾小球滤过率下降为主要原因，继发性醛 固酮增多和心功能不全也是加剧水肿的因素 。 5、高血压 部分患者高血压为首发症 状，多为持续性中等度以上高血压，且以舒 张压升高较明显为其特点。n引起高血
7、压的原因是水、钠潴留、肾素血 管紧张素的升高等。 6、肾功能不全 肾小球滤过率下 降，内生肌酐清除率在正常的50以 上，血肌酐与血尿素氮在正常范围或 仅轻度升高.n后有肾小管功能不全的表现，如夜尿 、尿比重降低及酚红排泄率下降等。贫血面容下肢水肿合并症 （一）感染 因免疫功能低下，易合并 呼吸道和泌尿道感染。 （二）心肌损害 常因高血压、贫血、 水、钠潴留等导致心扩大、心律失常 和心力衰竭治疗原则 （一）一般治疗 凡有水肿、高血压、肾 功能不全或血尿、蛋白尿严重者应卧床 休息，病情稳定可任轻工作，但应避免 受寒与感冒，不使用对肾有毒性的药物 。n水肿与高血压时，限制盐摄入（13g d），限量优
8、质蛋白饮食（0.50.8g kgd） （二）对症治疗 1.水肿时用利尿疗法，血浆蛋白低者可适 当补充以加强利尿效果。2.控制高血压 高血压可加快肾小球硬化，故及 时有效地降压尤为重要，但降压不宜太快，以免 减少肾血流量。 应选用具有肾脏保护作用的降 压药物，常用血管转化酶抑制剂和钙离子拮抗剂 。也可选用受体阻滞剂。 (1)蛋白尿1g/d，血压应控制在125/75mmHg以下。(2)蛋白尿1g/d，血压可控制在130/80mmHg以下。 （三）肾上腺皮质激素与免疫抑制剂 适用于慢性 肾炎早期的某些病理类型。第二节肾盂肾炎定义n是由于多种病原体直接侵入肾盂、肾 黏膜和肾实质的感染性炎症，是尿路 感
9、染常见类型。一 概述(一)细菌感染引起的累及肾盂、肾间质 和肾小管的炎性疾病，是泌尿系统的 多发病，常见病， 分为急性和慢性两 类，女性多见，男女发病率1：10。(二)临床症状：发热，腰部酸痛，血尿 ，脓尿，晚期可以出现肾功能不全和 高血压，甚至是尿毒症。发病机制（一）病因6080由大肠杆菌引起，急性肾盂肾炎常由一种细菌引起，慢 性肾盂肾炎由混合感染引起常有诱因作用：1.尿路阻塞；2.医源性因素；3.尿液反流。（二）发病机制1. 下行性感染：较少见，以金黄色葡萄球菌感染为主，两肾同时发病病原菌 血流 肾脏 肾盂肾炎。2. 上行性感染：常见。以大肠杆菌感染为主，一侧或双侧肾病变病原菌 尿道，膀胱
10、 输尿管 肾盂肾盏和肾间质 肾盂肾炎泌尿道逆行血液循环大肠杆菌G-葡萄球菌G梗阻逆流脓毒血症，抵抗力单侧多双侧多肾盂炎较重，向 皮质条索状蔓延肾小球或间质化脓性炎 ，向髓质，肾盂蔓延肾盂肾炎不同感染途径的比较上行感染 血源性感染途径 病因 发病因素 部位 病变特点泌尿道逆行血液循环 大肠杆菌G-葡萄球菌G梗阻逆流脓毒血症，抵抗力单侧多双侧多肾盂炎症较重，向 皮质条索状蔓延肾小球或间质化脓性炎 ，向髓质，肾盂蔓延临床特征n急性肾盂肾炎(一)全身：起病急，发热、寒战，白细胞 增 多 (二)腰痛、肾区扣击痛 (三)尿频、尿急、尿痛 (四)脓尿、菌尿、蛋白尿、管型尿、血尿 另外，由于病变呈灶性分布，并
11、且很少累及 肾小球，一般不出现高血压，氮质血症和肾 功能衰竭预后n积极合理治疗痊愈（大多数） n梗阻、返流因素持续存在，免疫力低 ，治疗不当慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎症状 (一)间歇性无症状性菌尿或急性肾盂肾炎症状的间隔性 发作 (二)多尿、夜尿 肾小管病变较严重，尿浓缩功能 (三)低钠、低钾血症、代谢性酸中毒 多尿引起钠钾丢 失 (四)高血压 肾组织纤维化和肾小管硬化，肾组织缺血 ，肾素增加 (五)氮质血症、尿毒症 肾组织大量破坏 结局：及时治疗并消除诱发因素，病情可 被控制。严重者可发生尿毒症，也可 因高血压引起心力衰竭，危及生命。n临床特点急、慢性肾盂肾炎的比较发病急，病程短， 病情较轻
12、发病隐，病程长， 病情较重，反复发作单一细菌感染混合感染梗阻、返流与免疫反应有关肾肿大，充血，脓肿肾固缩，不规则瘢痕急性化脓性炎，脓肿 形成，肾小管积脓慢性炎症伴肾纤维化，胶样 管型，肾小球囊状纤维化急性坏死性乳头炎, 肾盂积脓，肾周脓肿肾性高血压，心衰，尿毒症较好较差病因 发病机理 大体 镜下 并发症 预后 第三节慢性肾衰竭 （chronic renal failure,CRF ）目的要求1、掌握CRF分期、典型临床表现、 诊断和治疗原则 2、熟悉CRF病理生理及改变、各种 临床症状产生原理 3、了解CRF病因、发病机理、鉴别 诊断、透析疗法和肾移植的原理 及适应症定义 慢性肾衰竭(CRF)
13、，是一种由多种原发或 继发性慢性肾疾患致肾功能缓慢进行性减 退，最终导致体内代谢产物和毒物潴留、 水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌失调 为特征的临床综合征，常常进展为终末期 肾衰竭（end-stage renal disease,ESRD) 。慢性肾衰竭晚期称之为尿毒症（ uremia).发生率：万分之一 肾功能减退的分期 肾功能不全代偿期 氮质血症期 肾衰竭期 肾衰竭终末期（尿毒症期） 最常见病因n国内：原发性肾小球肾炎（以IgA 肾病为主）、高血压肾小动脉硬化 、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、慢性 肾盂肾炎、多囊肾等；n国外：糖尿病肾病、高血压肾小动 脉硬化、原发性肾小球肾炎、多囊 肾等。发病机
14、制 1、 CRF进行性恶化的机制2、尿毒症各种症状的发生机制 肾实质疾病 肾单位破坏 余下的“健存”肾单位的代谢废物 排泄负荷 代偿性的 肾小球 毛细血管的高灌注、高压力和高 滤过肾小球内“三高”临床表现水、电解质平衡失调 水钠平衡失调：脱水、水肿，低 血钠、钠潴留。 钾的平衡失调 ：高钾血症和低钾 血症 磷和钙的平衡：高磷血症和低钙 血症 高镁血症 1、水钠平衡失调nCRF时常有钠、水潴留，发生水肿 、高血压和心力衰竭。水肿时常 有低钠血症。 CRF很少有高钠血 症。n体液丢失血容量不足直立性 低血压、肾功能恶化尿毒症症 状n补液尿毒症症状消失可逆性 尿毒症。2、钾平衡失调 n酸中毒、输库存
15、血或摄入钾增加、或 使用抑制尿中排钾药物高钾血症。n高钾血症严重心律失常，有些突然 心跳骤停。部分有肌无力或麻痹。心 电图是监测高钾血症的快速而准确的 方法，包括T波高尖、PR间期延长及 QRS波增宽。 CRF时低钾血症者罕见 ，主要发生于肾小管-间质疾病者。 3、磷（P）和钙（Ca）的平衡nCRF时血P+Ca磷酸钙沉积于软组织 血Ca；血P抑制骨化三醇产生 骨化三醇 血Ca。n血P血Ca继发性甲旁亢血 PTH尿P 血P 溶骨作用4、高镁血症nGFR350umol/L慎用 ）、ARB 、CCB、-B （四）其他 治疗：高脂血症、痛风 （五）中医药疗法 水、电解质失调的治疗（一）钠、水平衡失调 ：低盐、限盐和 水，/速尿20 mg，tid。已透析者 超滤 。水肿伴有稀释性低钠血症 ，每日为前一日的尿量再加水500 ml。常规的治疗方法无效 ，紧急 透析。水、电解质失调的治疗（二）高钾血症 ：限制钾摄入，治疗引 起高钾的原因。血钾6.5mmol/L ，心电图高钾表现，甚至肌无力 ，须紧急处理：10%葡萄糖酸钙 20 ml静注，5碳酸氢钠100 ml 静推，50葡萄糖50-100 ml加RI 6-12单位静注。透析 。 水、电解质失调的治疗（三）代谢性酸中毒 ：S
