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1、超声心动图在冠心病的 诊断和治疗上的应用福建医科大学附属第一医院超声影像科林晓燕 主治医师冠心病概述n冠心病的定义冠状动脉因粥样硬化病变而发生狭窄、闭塞，导致供血障 碍的心脏病，称为冠状动脉粥样硬化型心脏病（coronary atherosclerotic heart disease，CHD），简称冠心病，又称为 缺血性心脏病(ischaemic heart disease)。n冠心病的病理解剖、病理生理（略）n冠心病的临床分型1. 无症状型冠心病2. 心绞痛（1）劳力型心绞痛（2）自发性心绞痛（3）变异型心绞痛（4）中间综合征（5）混合型心绞痛3. 心肌梗死4. 心力衰竭和心律失常5. 猝死
2、冠状动脉解剖n正常的左冠状动脉主干（LMCA）起自左冠状动脉窦，向 左略向前行于肺动脉和左心耳之间，至肺动脉分叉为左前 降支及左旋支，前者向下行于前室间沟内，后者向左略向 后行于房室沟内至左心缘。正常LMCA内径4.8（2.8 8.5mm），多数在45mm。n右冠状动脉（RCA）起源于右冠状动脉窦，向右经肺动脉 与左心耳之间，至房室沟向右下行至右心室锐缘（右缘和 后缘交界处）。正常RCA内径多数为34mm。n图片来源：冠心病超声诊断学 主编 智光超声心动图的冠状动脉形态n正常的冠脉表现为两条平行的由冠脉前后壁产生 的清楚的线性回声，两条线性回声间为管腔的无 回声区，左主干分叉处呈“Y”形心底短
3、轴切面，显示主动脉根部分出左冠状动脉（LCA）和右冠状动脉 （RCA），左冠状动脉又呈“Y”形分出两支：左前降支（AD）和回旋 支（CIRC）左心室壁节段及其分析方法n迄今有多种左心室壁节段区分和收缩功能评分标 准方法，包括将左心室壁分为520节段不等，各 有优缺点，主要的有9节段、16节段、20节段。n我们主要根据冠脉供应的区域将左室分为16节段 ：基底部、中间部分别有前间壁、后间隔、前壁 、侧壁、后壁和下壁等6个节段，心尖部分前、侧 、下、隔四段用16节段。概括的说：前降支供应室间隔的前2/3、左室前壁 ，心尖部；回旋支供应侧壁、后壁；右冠供应时间隔的后1/3、下壁、右室壁。 【图片来源：
4、冠心病超声诊断学 主编 智光】n室壁运动评分正常 1运动减低 2运动丧失 3矛盾运动 4室壁瘤 5超声心动图检查n冠状动脉及其血流多数患者经胸检查可以观察到左右冠状动脉的开口，左冠开口位 于主动脉根部45点，部位，右冠位于10点部位正常开口呈漏斗状。 开口异常多见于冠状动脉畸形。由于冠状动脉的走行方向变化比较大，同时受到心脏活动的影响， 一般不可能显示完整的冠状动脉，不同部位和不同切面的冠状动脉显 示出不同的形态，可呈管状、椭圆形或三叉形等。冠状动脉内超声（见后）超声心动图诊断要点直接征象：n节段性室壁运动异常（RWMA）的检出：运动减弱、无运动、矛盾运动、室壁瘤运动协同性n评价室壁运动的方法
5、：目测法，内膜幅度，室壁增厚率 间接征象：n 心腔大小、形态n 心室收缩舒张功能的评价室壁形态结构和活动状况室壁分区（前面已述）.M型超声心动图仅能检出心肌缺血而出现运动异常的部位，如 局部心室壁的运动减弱或矛盾运动，初步提示心 肌缺血的部位。于左室波群观察时，可见左室后壁和室间隔运 动减弱，局部运动消失或呈矛盾运动。心肌缺血 引起乳头肌功能不全者，可造成二尖瓣关闭不全 ，引起左室增大，左室流出道增宽，二尖瓣开发 幅度减小。二维超声心动图是诊断本病的主要方法，能较明确确定缺血 的部位。根据缺血的性质和程度等，缺血部位心 肌可显示为室壁变薄、纤维化、节段性室壁运动 异常、收缩期增厚率减低消失，甚
6、至反向运动和 室壁瘤形成。（节段性室壁运动异常 大面积前间壁心梗，典 型运动异常为矛盾运动、收缩期变薄。后壁、下 壁心梗常表现为运动减弱或无运动。相对正常区 室壁运动增强；左室扩大，形态失常，心尖圆钝 ；多支冠脉狭窄或较大范围前间壁心梗时，左室 收缩功能下降。）组织多普勒成像和彩色室壁运动显像等新技 术可进一步显示室壁形态结构和节段性活 动异常。部分患者可以探及附壁血栓，一般血 栓易附着于室间隔的近心尖部多普勒超声心肌缺血或梗死可以影响乳头肌功能，致使乳头肌的 运动不协调，房室瓣关闭不全，其返流程度常与乳头肌缺 血程度紧密相关。组织多普勒成像可显示心肌运动速度和方向等信息，有 助于评价心肌缺血
7、状况等。经食管超声心动图TEE检查在插入食管探头和旋转探头的过程，对患者 有较大刺激，部分患者的反应较大，尤其是比较严重的冠 心病患者，检查过程中易引起心绞痛发作等不良反应，甚 至造成严重的并发症，故通常作为禁忌症。但在某些患者 ，尤其是外科手术的术中检测，TEE显示冠状动脉和室壁 图像清晰，不干扰手术，可应用于术中检测。心梗并发症n室壁瘤n心室壁穿孔n乳头肌（腱索）断裂n附壁血栓 室壁瘤（心肌梗塞最常见合并症，3个月内形成，好发 于心尖。）二维超声对室壁瘤具有很高的敏感性和特 异性，主要表现为局部室壁明显变薄，增厚率基 本消失，所在部位的室壁收缩期和舒张期均向外 突出，尤其在收缩期突出明显，
8、于其他部位室壁 多形成明显的反向运动。彩色多普勒示瘤体内血 流减慢，色彩暗淡。假性室壁瘤心梗后心脏破裂，破口处由壁层心包 、血栓或纤维组织包裹形成的囊腔。左室 腔外无回声腔，狭窄小孔与左室相通。 CDFI示高速射流。真假性室壁瘤的鉴别可根据二维图像，结合室壁瘤内及其与心室腔连接处 多普勒血流图像，可明确鉴别真性和假性室壁瘤。室壁瘤部分向外形成瘤样突出，瘤体和心腔自由相通 ，瘤体内多普勒检查出现逆行、缓慢的血流图像者多属真 性室壁瘤。心室壁与脏层心包间出现瘤样扩张的无回声区，心腔 与该无回声区有较狭窄的管道相通，两者之间形成类似于 瓶颈样形态，表现为该处心室壁的连续性突然中断，多普 勒检查显示有
9、速度较高的双期双向条状血流者多为假性室 壁瘤。 总结1交通口径 2与正常室壁心肌连续性 3彩色多普勒心室壁穿孔心室游离壁破裂多迅速死亡，常常来不及检 查，如有机会，可见大量心包积液。室间隔穿孔者，表现类似室间隔缺损的超声 表现，受累部位室间隔薄，运动减弱、消失、反 向运动，局部室间隔膨出，连续性中段，多普勒 可检测出左向右分流。右心声学造影可在右心室 出现负性显影区，有时也可在左心室出现少量声 学造影剂回声。 乳头肌断裂左心室扩大，二尖瓣运动幅度大，收缩期脱 入左房，脱垂或连迦样运动,可见二尖瓣叶及其腱 索在心腔内急速运动的断端回声，前后叶对合错 位，多普勒可见不同程度的二尖瓣返流。 附壁血栓
10、常位于室壁瘤处,中等回声团块。基底宽，不 活动。 血栓n血流速度慢是形成血栓的重要原因，血流 淤滞加上凝血功能异常，极易形成血栓。 溶栓后团块减少或者消失是诊断血栓的重 要依据。n鉴别诊断冠心病心肌缺血或梗死，在合并较严重的新功能不全时，应注意 与扩张型心肌病、酒精性心肌病等鉴别，其中，患者的病史有重要作 用。扩心心腔扩大均较明显，二尖瓣开放幅度明显减小，整体心室壁 的运动幅度均明显减弱，甚至完全丧失，即出现大心腔、薄间隔和心 脏瓣膜小开口的相对特异性表现。缺血性心肌病者，虽然心腔也扩大 ，但多数在心肌缺血梗死局部出现节段性运动异常，受累部分室壁的 厚度变薄、运动减弱或消失，甚至出现矛盾运动，
11、而其他部位室壁的 形态可接近于正常，多仍存在一定的收缩运动，二尖瓣的开发幅度通 常也未见明显减小。诊断冠心病的其他方法n负荷超声心动图 （运动、药物）n冠脉储备功能测定n心肌声学造影n组织多普勒测定局部/整体收缩舒张功能nAQ、CK技术n背向散射技术负荷超声心动图 用多巴酚丁胺、潘生汀等药物负荷 ，或通过亚极量运动，增加心肌收 缩或心肌耗氧量时，观察室壁运动 情况。在国外应用比较广泛。心肌存活性的判断n心肌顿抑 ：血流已经恢复到缺血以前状态的一 种心肌损伤的过程 n心肌冬眠：心肌血供减少的情况下心肌为了维 持活性而采取的一种适应性的自我保护功能。分 为慢性和急性冬眠心肌。 多巴酚丁胺n是一种人
12、工合成的儿茶酚胺类药物n比较少引起心律失常 n半衰期短，约2分钟 ，相对安全心肌声学造影 n声学造影剂直接注入冠状动脉或者从静脉输入后 获取二维图形，观察心肌的显影情况，如果再梗 塞的冠脉血管供应的区域出现造影剂充填，表明 该区域存在侧枝循环，即其微循环完整，也表明 该区域为存活心肌。超声心动图对诊断冠心病的意义n通过观察静息状态下室壁运动异常的范围 、程度，判断相关的冠状动脉病变；n通过负荷超声诱发心肌缺血，提高判断冠 脉病变的敏感性；n低剂量药物负荷超声检出存活心肌，预测 介入治疗或冠脉搭桥的愈后；n评价心脏收缩舒张功能；n发现合并症。小结n冠心病的发病率高，冠脉狭窄与心肌血流量之 间非线性关系，大部分慢性冠心病人没有典型 RWMA。虽然可以通过对节段性室壁运动异常 的观察，甚至通过负荷超声等提高室壁运动异 常（心肌缺血）的检出率，但冠心病的超声诊 断仍是目前超声心动图领域的难题。各种新技 术的问世也主要针对冠心病的诊断，科研的热 门课题也冠心病。但就目前而言，临床上超声 心动图对先心、风心等的诊断价值高于冠心病 。谢谢！
