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1、急性致命性创伤抢救流程 Trauma济宁市第一人民医院 急诊外科 田宝方急性创伤有轻重，轻微创伤易于处置； 严重创伤，尤其是致命性创伤死亡率较高 。v创伤后死亡第一高峰：创伤后数秒至数分钟内，死亡的 创伤包括：大脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉、大 血管的严重撕裂伤，该类伤员极少有机会存活，除非进 行及时正确的院前急救，尽快转送至有条件进行手术治 疗的医疗单位。v创伤后死亡第二高峰：大约有12种创伤在1小时内可能 导致死亡。v创伤后死亡第三高峰：指死亡发生在创伤后数天至数周 内，死亡原因主要为感染、败血症、多脏器功能衰竭。致命性创伤后死亡时间分三个高峰多发伤v多发伤（multiple inju
2、ry, polytrauma）是对全身状 态影响较大，病理生理变化急剧且危及生命的一 种损伤。伤员多因严重休克、大出血、呼吸功能 衰竭而死亡。v多发伤，凡机体同时遭受两个以上解剖部位的损 伤都可称为多发伤。多发伤至少应包括以下三个内容 v两个以上解剖部位或脏器同时或相继发生 创伤；v各部位伤中至少有一处较严重即使单独存 在也可威胁伤员的生命；v各个部位伤中均为机械因素造成多发伤与复合伤、多部位伤、多处伤的区别 v复合伤：指由两种以上不同致伤因素作用于机体 造成的损伤，解剖部位可以是单一的，也可以是 多部位，多脏器。v多部位伤：指在同一解剖部位或脏器有两处以上 的损伤，如由投射物所致的小肠多处穿
3、孔。v 多处伤：指同一致伤因素引起同一解剖部位两处 脏器以上的损伤，如投射物造成的肠穿孔和实质 脏器的破裂。v平战时多发伤均常见，发生率一般在30% 左右。平时多为交通事故伤、坠落伤、挤 压伤所致，其发生率在交通事故中为65% ，高处坠落伤更高，如从5楼坠落的伤员中 100%导致多发伤。多发伤伤情评估v目前国际上公认的使用最多的多发伤评分方法是 损伤严重度记分（injury severity score, ISS）。 ISS方法中的解剖部位分为：头；面部（五官 和面骨）；颈部；胸部（包括膈肌和肋骨架 ）；腹部；脊柱；上肢；下肢；体表 。 v各部位伤中至少有一处较严重，即使单独存在也 可威胁伤员
4、的生命时才符合多发伤标准，也就是 较严重的两个解剖部位以上的损伤。较严重伤， ISS方法评分至少在16以上才算严重伤。多发伤的临床特征一、生理紊乱严重，早期死亡率高 二、伤势重，休克发生率高 三、严重的低氧血症四、早期诊断困难，容易误漏诊v因多发伤有三个特点：一是损伤部位多； 二是伤 情复杂；三是伤势重。造成诊断困难，误漏诊率 在 12%15%左右，容易误漏诊的原因有以下几 个方面1. 伤员伴意识障碍,病史收集困难； 2. 深在的和隐蔽的症状与体征易被忽视，仅注意 到局部创伤，而对局部创伤可能引发的全身应 急反应及合并症重视不够。； 3. 腹部空腔脏器伤易误漏诊； 4. 各专科会诊时只顾本科的
5、局限性方面，缺少整 体观念（只见树木、不见森林）； 5. 缺乏火器伤创伤弹道学知识，对远离伤道和远 隔部位（远达效应）的损伤易误漏诊。 6.未行必要的辅助检查；五、处理予盾多 六、严重多发伤的处理上困难 七、并发症多，感染发生率高早期多死于顽固性休克、ARDS、MOF 等。另一重 要问题是感染发生率高，感染发生率一般在 10%22%左右，创伤后由于严重感染造成伤员后期 死亡的占78%以上。多发伤的正确检诊创伤急救医师应牢记“CRASH PLAN”的检诊程序: 1. C(Cardiac)心脏评价循环状况，有无休克及组织低灌注。 2. R(Respiration)呼吸有无呼吸困难；气管有无偏移；胸
6、部有无伤口、畸形、反常呼吸、 皮下气肿及压痛； 3. A(Abdomen)腹部 4. S(Spine)脊柱脊柱有无畸形、压痛及叩击痛；运动有无障碍；四肢感觉、运动有 无异常。 5. H(Head)头部意识状况、有无伤口及血肿、凹陷；十二对颅神经检查有无异常； 肢体肌力、肌张力是否正常；生理反射和病理反射的情况； 6. P(Pelvis)骨盆 7. L(Limbs)肢体 8. A(Arteries)动脉 9. N(Nerves)神经简单、快速、有效的检诊方法 v即：“一看、二摸、三穿刺”。一看：面部 及结膜颜色，瞳孔大小，呼吸情况，伤部 情况；二摸：摸皮肤、脉搏、气管、压痛 及反跳痛、异常活动；
7、三穿刺：对可疑有 胸腹部脏器损伤或昏迷伤员，进行胸腹腔 多部位的穿刺。多发伤的救治原则一、院前急救 （一）急救1保持呼吸道通畅2及时止血、防止休克发生或加重3防止附加损伤 （二）优先后送的原则二、院内急救国外有人提出了多发伤的VIP救治程序 (Ventilation)通气 (Infusion)灌注 (Pulsation)搏动 C (Control bleeding)控制出血 O（Operation）手术急性致命性创伤抢救流程 Trauma紧急评估A：有无气道梗阻B：有无呼吸，呼吸的频率和程度B：有无体表可见大量出血C：有无脉搏，循环是否充分S：神志是否清楚呼吸异常体表可见大出血呼之无反应、无脉
8、搏气道阻塞l清除气道异物，保持气 道通畅；大管径管吸痰l气管切开或者插管心肺复苏紧急止血措施二次评估l快速全面体格检查（CRSAH PLAN）l同时重点病史询问lX光片、超声、CT及必要实验室检查；必要的诊断性穿刺 操作；其他特殊检查初步判断出血情况及出血量；须重复 评估发现新问题，并发现原问题是否恶化无上述情况或经过上述处理接触危及生命的情况各种机制的突发严重机体损伤V（Ventilation），保持通气指保持呼吸道通畅、通气和给氧，保持血氧饱和度95%以上I（Infusion），补液扩容以及防止休克l快速输注晶体液（生理盐水和林格液）和5001000ml胶体液（羟乙基淀粉和低分子右旋糖酐）
9、补充血容量l紧急配血备血。出血过度、血红蛋白100g/L时应考虑紧急输血：可酌情选用红细胞或新鲜全血、血浆l补足液体后血压仍不稳，可选血管活性药（如多巴胺）l纠正凝血障碍：新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀P（Pulsation），监护并保证循环稳定l监护心脏搏动、维护心泵功能以保证循环稳定C（Control），立即控制明显的外出血l包括局部加压包扎、临时指压止血、填塞止血、抬高肢体止血、强屈关节、止血带、休克库O（Operation），手术治疗l损伤控制性手术（包括手术控制出血、控制感染，简易闭合胸腹腔伤口、固定重要部位的骨折及术后处理）l确定性修复手术l绝对卧床休息，头偏向一侧，口于最低位避免误吸， 拒探视l建立大静脉通道，可能需要建立多个静脉通道，必要 时建立骨通道 l安置尿管和胃管，记每小时出入量（特别是尿量）l监护心电、血压、脉搏和呼吸。力争生命征保持在理 想状态l预防破伤风l其他的止血措施（药物、血液制品等）l处理严重酸中毒，凝血功能障碍l保温和纠正低体温l止痛l镇静：地西泮510mg或劳拉西泮12mg 肌肉或静脉注射l致命性创伤可按部位和系统分为3类12种，不同部位的致命创伤的针对性处理l进一步处理其他情况如为感染性疾病，治疗严重的感染、处理广泛的软组织损伤及治疗其他的特殊急诊 问题
