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1、心血管系统急症急性心力衰竭概 念急性心力衰竭(acute heart failure)是指心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和(或)心室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合征。根据心脏病变的部位和性质，可分为急性左心衰竭和急性右心衰竭。临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿，严重者可发生心源性休克或心搏骤停。急性右心衰竭较少见，主要由右室梗死或大块肺梗死所致。本节主要讨论急性左心衰竭引起的急性肺水肿。一、病因和发病机制： 任何突发的心脏解剖或功能损害，导致心排血量急骤降低和肺静脉压突然升高的因素，均可引起急性左心衰竭。 一、病因和发病机制：1急性
2、弥漫性心肌损害 2急性压力负荷过重 3急性容量负荷过重4急性心室舒张受限 二、临床表现1急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。由于肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然出现严重呼吸困难，呼吸浅快，每分钟可达3040次，端坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量白色或粉红色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出 。病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。2. 听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率增快，肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一心音低钝，可出现收缩期杂音和舒张期奔马律。部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部可无湿罗音
3、，亦不咳泡沫样痰。二、临床表现三、辅助检查1X线检查2心电图3超声心动图4血流动力学监测 5动脉血气分析 根据典型症状和体征，结合动脉血气、X线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊断。有时需与支气管哮喘鉴别，咳大量粉红色泡沫样痰和心尖部舒张期奔马律有助于急性左心衰竭的诊断，而长期的哮喘病史，有哮鸣音而湿罗音不明显则有助于诊断支气管哮喘。 四、诊断和鉴别诊断非心源性肺水肿与急性左心衰竭虽都有呼吸困难、紫绀和心率增快等相同症状和体征，但治疗方法各异，两者需鉴别。四、诊断和鉴别诊断心源性非心源性病史有基础础心脏脏病常无基础础心脏脏病史 末梢血运不良（四肢冷）末梢灌注过过多（四肢 温暖） 颈颈静脉充盈
4、常怒张张无周围动围动 脉搏动动弱有力，宏大 爆裂音有（湿性）常无（如有为为干性）心电图电图 表现现缺血梗死或心律失常正常或窦窦性心动过动过 速 胸部X线线沿肺门门分布外周分布 肺毛细细血管楔嵌压压18mmHg18mmHg水肿肿液蛋白/血清蛋白0.50.5非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别急性左心衰竭为危重急症，应迅速、积极 针对病因、诱因和病理生理变化三方面综 合治疗，其首要目标是减轻心脏负荷，增 加心排血量，缓解肺淤血，改善和维持组 织的充分供氧。 五、治 疗- 原则目的(1)体位：病人取坐位或半卧位， 双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减少 静脉回心血量。五、治 疗-急救措施急救措施(2)吸氧
5、和消除气道泡沫：立即高流量鼻 管给氧，对病情严重者应采用面罩呼吸机 持续加压给氧，使肺泡内压增加，一方面 可以使气体交换加强，另一方面可以对抗 组织液向肺泡内渗透。五、治 疗-急救措施急救措施(2)吸氧和消除气道泡沫： 为消除气道内泡沫 ，改善肺通气功能，可将氧气先通过50 70酒精湿化瓶后吸人，以降低泡沫的 表面张力而使之破裂，有利于肺顺应性和 肺泡通气的改善。五、治 疗-急救措施急救措施(3)吗啡(Morphine)：其镇静作用可减轻病 人的 躁动和焦虑状态，降低心肌耗氧量， 并降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。其 中枢性交感抑制作用可扩张外周静脉和小 动脉，减轻心脏前后负荷，改善肺水肿。五
6、、治 疗-急救措施急救措施(3)吗啡(Morphine)：注射后应注意血压和 呼吸，若发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂 如纳络酮解救。急性肺水肿如伴有颅内出 血、神志障碍、休克、慢性阻塞性肺疾病 或支气管哮喘时禁用吗啡。老年体弱者应 减量慎用。五、治 疗-急救措施急救措施(4)快速利尿：呋塞米(Furosemide)通过扩 张静脉和快速利尿作用减少循环血量，减 轻心脏前负荷，有利于肺水肿缓解。常用 2040mg静脉注射，如30min内未见利尿效 果，则可增大剂量重复一次。五、治 疗-急救措施急救措施(5)血管扩张剂：扩张静脉使回心血量减少， 前负荷减轻，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减 轻；扩张外周
7、小动脉，则后负荷下降，心排血量 增加，心功能改善，脏器灌注增加。急性肺水肿 时，外周小动脉收缩，心排血量严重降低，因此 对无低血压者，宜给予血管扩张剂。五、治 疗-急救措施急救措施(6)血管扩张剂选择原则：若以肺充血、肺水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静脉扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注不足，而肺充血不严重者，宜用动脉扩张剂；若两者兼有，宜选用动、静脉扩张剂。五、治 疗-急救措施急救措施(6)血管扩张剂选择原则：应用血管扩张剂时，应进行血流动力学监测。常用药物有硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等。 五、治 疗-急救措施急救措施(6)血管扩张剂选择原则：v 硝酸甘油(Nitroglycer
8、in) ：主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。特别适用于急性冠脉综合征、高血压患者，可舌下含服或静脉给药。五、治 疗-急救措施急救措施(6)血管扩张剂选择原则：v 硝普钠(Sodium Nitroprusside)：直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉，作用强、起效快、持续时间短。特别适用于严重高血 压和瓣膜关闭不全患者，由0.2g/kgmin开始静脉滴注，逐渐加量至10g/kgmin五、治 疗-急救措施急救措施(6)血管扩张剂选择原则：v 酚妥拉明(Phentolamine) ：a受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力增高
9、的病人。五、治 疗-急救措施急救措施(7)洋地黄制剂 ：急性左心衰竭时宜选用快作用洋地黄制剂，特别是由快速室上 性心律失常如伴有快速心室率的心房纤颤、心 房扑动等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功 能不全者。常用毛花甙C(LanatosideC)0.4mg稀 释后静脉注射，必要时24h后可重复一次。 五、治 疗-急救措施急救措施急性左心衰竭合并低血压时，也可选用多巴胺或多巴酚丁胺静脉滴注，多巴酚丁胺可与多巴胺合用，也可单独应用。 (8)氨茶碱 ：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的支气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正性肌力作用，改善呼吸困难。常用量250mg以葡萄糖液稀释后缓慢(1015
10、min)静脉注射，必要46h后可重复一次。由于其治疗安全窗较窄，并可引起低血压，诱发心律失常等不良反应，故急性心肌梗死及心肌缺血不宜使用。五、治 疗-急救措施急救措施(9）糖皮质激素：由于能解除支气管痉 挛、降低毛细血管通透性、减少渗出、稳 定细胞溶酶体和线粒体、促进利尿等作用 ，对急性肺水肿有一定治疗价值。常用地 塞米松510mg或氢化考的松100200mg 或甲基强的松龙80160mg静脉注射或加 入 5葡萄糖液内静脉滴注。五、治 疗-急救措施急救措施2消除诱因 大多数急性左心衰竭病人可找出诱发因素，如快速性心律失常、输液过快、感染、体力过劳、情绪激动、血压急剧升高或急性心肌梗死等，应尽快
11、找出，并作相应处理，以阻断病理生理的恶化，改善心功能。 五、治 疗3病因治疗 在治疗急性左心衰竭的同 时，或经初步急诊处理后，应积极确定基 础心脏病，并作病因治疗，如控制高血压 、缩小心肌梗死面积等治疗。五、治 疗第二节 急性冠状动脉缺血综合征 急性冠状动脉缺血综合征 (Acute Coronary Syndrome，ACS)是冠心病心肌缺血急性发作过程中的一个类型，冠状动脉粥样硬化是其病理基础，发病原因是心肌急性缺氧，是心肌氧的供需不平衡，大多是由慢性稳定性心绞痛病情演变或恶化而来。 概 述n ACS是一个动态演进过程，根据心肌急性 缺氧严重程度、持续时间长短及个体氧供需 失衡状态，其临床表
12、现可分为不稳定性心绞 痛、心电图ST段不抬高的心肌梗死及ST段抬 高性心肌梗死。不论引起不稳定性心绞痛是 何种原因，持续心肌缺血的结果将是心肌梗 死。正因为ACS发病过程是一个动态演变，如 能早期识别，快速有效治疗，将能挽救部分 缺血心肌，缩小心梗面积，甚至避免心肌梗 死发生。这就是ACS作为一个临床类型，为大 家所接受并受到重视的原因。 1ACS划分两大类(1)第一类：包括不稳定心绞痛及非ST段抬高的心肌梗死。ST段不抬高心肌梗死的发病率高于ST段抬高心肌梗死，前者发病率为75，后者发病率为25。非ST段抬高心肌梗死的血栓是以血小板为主，又称白色血栓，血管腔未完全闭塞。一、临 床 分 类1A
13、CS划分两大类(2)第二类：为ST段抬高心肌梗死。其血栓是以纤维蛋白为主，又称红色血栓，血管腔完全闭塞。一、临 床 分 类2心肌标志物 肌钙蛋白是鉴别不稳定心绞痛与非ST段抬高心肌梗死的主要依据。目前测定 的肌钙蛋白有两种，即肌钙蛋白T(TnT)与肌钙蛋白 I（TnI）。不稳定心绞痛，肌钙蛋白不升高。急性 心梗时升高。TnI的特异性较TnT更高。一般认为， TnI及TnT每6小时测一次，连续两次正常，可除外 心肌梗死。一、临 床 分 类3ACS危险程度分类ACS低危发作时ST段抬高1 mm，胸 痛20分钟，TnI及TnT明显升高。ACS发病主要取决于两大因素 ，其一是冠状动脉粥样硬化斑块形成
14、。其二由于斑块破裂，血小板激活， 导致血栓形成，造成血管腔阻塞。一 般说，动脉粥样硬化斑块可引起血管 腔狭窄，但不至于完全堵塞，一旦有 血栓形成，则很容易使血管腔堵塞。二、发病机理二、发 病 机 理 此外，内皮功能受损，使前列环素(PGl2)及内皮舒张因子(EDRF)释放减少，血管紧张素(Ang)生成增多，引起血管收缩，血小板聚集，加速血栓形成。三、诊断与鉴别诊断ACS是冠心病的一组特殊临床类型。 ACS诊断主要依据冠心病病史及临床表现。包括冠心病易患因素、心肌缺血临床表现(由稳定性心绞痛转为不稳定心绞痛或心肌梗死)、心电图及心肌标志物的改变等可以作出诊断 。三、诊断与鉴别诊断1稳定性心绞痛
15、胸痛发作持续时间一般不超过15min，大多在515min，多于劳累后过度紧张激动后发病，休息及服用硝酸甘油类药物可以缓解。三、诊断与鉴别诊断2不稳定性心绞痛 胸痛发作持续时间一般都达到或超过15 min。主要有以下三种类型：不稳定性心绞痛三种类型：(1)新近发生的劳累后心绞痛，病发时间在一个月之内。(2)心绞痛发作频率及持续时间增加，硝酸甘油不能缓解。(3)静息性心绞痛，包括变异性心绞痛，卧位性心绞痛等。不稳定性心绞痛肌钙蛋白TnT及TnI不升高。三、诊断与鉴别诊断3心电图ST段不抬高的心肌梗死 临床有不稳定性心绞痛表现，肌钙蛋白TnI、TnT升高，应考虑有心肌梗死可能。 三、诊断与鉴别诊断4
16、ST段抬高心肌梗死 根据超早期巨大T波及弓背型ST段抬高、ST-T波动态演变、肌钙蛋白阳性等，结合临床表现不难诊断。ST段抬高，须与心包炎、变异心绞痛等相鉴别。三、诊断与鉴别诊断胸痛是ACS诊断的重要依据之一，但也有少数病人可以无痛或疼痛部位不典型或仅有颈、颌、耳、上腹等不适，应加注意。 注意1 无论病因是什么，肌钙蛋白升高提 示预后严重。2 对于非ST段抬高ACS患者，最能提 示预后的是综合评估而非单一检测结 果。四、治 疗 1院前治疗 开放静脉通路，氧气吸人 ，舌下含硝酸甘油，心电、血氧饱和度监测 等。2000年国际复苏指南建议采用MONA方针 ，M：(吗啡)能有效止痛，降低氧需及前负 荷；O：(氧气)改善缺氧；N：(硝酸甘油)能 对抗血管痉挛，降低心脏前后负荷及氧需； A：(阿司匹林)抑制凝血酶诱导的血小板聚 集。四、治 疗2院内治疗 完成病史体检，维持静脉通路，供氧，血氧饱和
