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1、国家国家- -江苏省江苏省 抗菌药物临床应用指导原则与管理规抗菌药物临床应用指导原则与管理规 范范主讲：王建中*uu以往以往单纯细菌单纯细菌/ /单一致病单一致病 原原协同感染协同感染( (如需氧菌如需氧菌- - 厌氧菌厌氧菌) )或或复合感染复合感染( (如细如细 菌菌- -非典型致病菌非典型致病菌) ) uu细菌耐药情况严重细菌耐药情况严重 uu菌株变异、种群变迁菌株变异、种群变迁 uu已控制疾病死灰复燃，已控制疾病死灰复燃， 如结核病如结核病感染性疾病新特点抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 国家卫生部、中医药管理局和总后卫生部国家卫生部、中医药管理局和总后卫生部 联合推行
2、联合推行2004年10月9日进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 卫办医发卫办医发 200848200848号号2008年3月19日2009年3月23日关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发卫办医政发 200938200938号号11 抗感染药物概述抗感染药物概述2 2 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 省抗菌药物临床应用管理规范省抗菌药物临床应用管理规范 核心要素核心要素33 关于抗菌药物临床应用管理有关关于抗菌药物临床应用管理有关 问题的通知问题的通知 卫办医政发卫办医政发 2009382
3、00938号号在高稀释度 下对一些特异微 生物有杀灭或抑 制作用的微生物 产物。抗生素合成类抗感染药物抗感染药物 Antiinfective drugs抗肿瘤药物抗肿瘤药物化学治疗药物化学治疗药物Chemotherapy drugs抗病毒药抗病毒药抗真菌药抗真菌药抗微生物药抗微生物药抗蠕虫药抗蠕虫药 治疗各种病原体治疗各种病原体( (病毒、细菌、真菌、衣原体、支原病毒、细菌、真菌、衣原体、支原 体、立克次体、螺旋体、原虫、体、立克次体、螺旋体、原虫、蠕虫蠕虫等等) )抗菌药物抗菌药物首先需要明确的几组概念首先需要明确的几组概念 指具有杀菌或抑菌活性、用于治 疗和预防细菌性感染的药物。 抗菌素抗
4、菌素按化学结构分类抗菌药物的四种分抗菌药物的四种分 类类 l l-内酰胺类内酰胺类: :青霉素类、头孢菌素类青霉素类、头孢菌素类 l l氨基苷类氨基苷类: :庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星 、奈替米星、奈替米星 l l大环内酯类大环内酯类: :红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素 l l糖肽类糖肽类: :万古霉素、去甲万古、替考拉宁万古霉素、去甲万古、替考拉宁/ /多肽：多粘多肽：多粘 菌素类菌素类 l l四环素类四环素类：四环素、米诺环素：四环素、米诺环素 l l酰胺醇类酰胺醇类: :氯霉素氯霉素 l l林可霉
5、素类林可霉素类：林可、克林：林可、克林 l l喹诺酮类喹诺酮类: :吡哌酸、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、吡哌酸、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、 洛美沙星、左氧、莫西沙星洛美沙星、左氧、莫西沙星 l l磺胺类磺胺类: :磺胺嘧啶、磺胺异恶唑、甲苄啶磺胺嘧啶、磺胺异恶唑、甲苄啶(TMP) (TMP) l l繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂 -内酰胺类、糖肽类、喹诺酮类内酰胺类、糖肽类、喹诺酮类 l l静止期杀菌剂静止期杀菌剂氨基苷类、多粘菌素类等氨基苷类、多粘菌素类等 l l速效速效/ /繁殖期抑菌剂繁殖期抑菌剂大环内酯类、四环素类、氯霉素、林大环内酯类、四环素类、氯霉素、林 可霉素类可霉素类 l l慢
6、效慢效/ /静止期抑菌剂静止期抑菌剂磺胺类磺胺类按对微生物作用方式按抗菌谱分类l l主要作用于主要作用于G G+ +菌菌: :青霉素类、大环内酯类、糖肽青霉素类、大环内酯类、糖肽 类、林可霉素、杆菌肽等类、林可霉素、杆菌肽等 l l主要作用于主要作用于G G- -菌菌: :氨基苷类及多粘霉素类氨基苷类及多粘霉素类 l l广谱抗菌药广谱抗菌药: :头孢菌素类、广谱青霉素头孢菌素类、广谱青霉素( (氨苄、氨苄、 羧苄、哌拉、阿莫羧苄、哌拉、阿莫) )、喹诺酮类、四环素类、磺、喹诺酮类、四环素类、磺 胺类、利福平、氯霉素胺类、利福平、氯霉素 l l抗真菌类抗真菌类: :制霉菌素、二性霉素制霉菌素、二
7、性霉素B B、灰黄霉素、灰黄霉素、 酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净 l l抗结核杆菌类抗结核杆菌类: :异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利 福喷丁、利福霉素等福喷丁、利福霉素等l l抑制细菌细胞壁合成类抑制细菌细胞壁合成类 青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、 磷霉素和杆菌肽磷霉素和杆菌肽 l l抑制蛋白质合成类抑制蛋白质合成类 氯霉素、林可霉素、大环内酯类、四氯霉素、林可霉素、大环内酯类、四 环素类、氨基苷类环素类、氨基苷类 l l抗代谢类抗代谢类 磺胺类及磺胺类及TMPTMP l l影响
8、胞浆膜通透性类影响胞浆膜通透性类 多粘菌素、制霉菌素等多粘菌素、制霉菌素等按作用原理分类 细菌细菌耐药性耐药性（drug resistancedrug resistance ）定义定义：是指病原体或肿瘤细胞对反复应用的化学治疗是指病原体或肿瘤细胞对反复应用的化学治疗 药物敏感性降低或消失的现象药物敏感性降低或消失的现象 分类分类： 固有固有/ /天然耐药性天然耐药性：是由细菌染色体基因介导而代：是由细菌染色体基因介导而代 代相传的耐药性，如肠道杆菌对青霉素的耐药代相传的耐药性，如肠道杆菌对青霉素的耐药 获得耐药性获得耐药性：细菌在反复接触抗生素后，大多由：细菌在反复接触抗生素后，大多由 质粒介
9、导，但亦可由染色体介导的耐药性，如金葡质粒介导，但亦可由染色体介导的耐药性，如金葡 菌对青霉素的耐药菌对青霉素的耐药 耐药基因转化、转导、接合及易位耐药基因转化、转导、接合及易位l l -内酰胺酶内酰胺酶： 细菌细菌对对内酰胺类抗生素耐药的最主要和常内酰胺类抗生素耐药的最主要和常 见的耐药机制见的耐药机制 广谱广谱-内酰胺酶内酰胺酶/ /灭活青霉素和一二代头孢灭活青霉素和一二代头孢、 AmpCAmpC酶酶、超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶、金属金属-内酰胺酶内酰胺酶 等，目前已发现等，目前已发现300300余种！余种！ l l 氨基苷钝化酶：氨基苷钝化酶：N N乙酰化、磷酸化及腺苷化乙酰化、磷酸
10、化及腺苷化 l l 氯霉素乙酰转移酶氯霉素乙酰转移酶 l l 红霉素酯化酶红霉素酯化酶 灭活酶或钝化酶灭活酶或钝化酶 引起细菌耐药 性的最重要机 制抗菌药物失活抗菌药物失活 80%80% 药物作用靶位的改变药物作用靶位的改变 4% 4% 喹诺酮类喹诺酮类： DNADNA旋转酶旋转酶修饰修饰 （拓扑异构酶（拓扑异构酶IVIV干扰细菌干扰细菌DNADNA复制）复制） - -内酰胺类内酰胺类： 细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白( (PBPsPBPs) ) 改变改变 如大肠杆菌有如大肠杆菌有7 7中中PBPsPBPs ：PBP1aPBP1a，PBP1bPBP1b（转转 肽酶），
11、肽酶），PBP2PBP2（形状），形状），PBP3PBP3（分裂），分裂），PBP4PBP4、 PBP5PBP5、PBP6PBP6（羧肽酶）羧肽酶） 氨基苷类氨基苷类： 核糖体核糖体改变改变细胞外膜、细胞壁细胞外膜、细胞壁细胞膜OprD2OprD2绿脓、肺克的细菌外膜蛋白质：构成抗菌药物的特异绿脓、肺克的细菌外膜蛋白质：构成抗菌药物的特异 性通道，外膜蛋白性通道，外膜蛋白OmpFOmpF，OprDOprD等等 通道蛋白缺失或低表达通道蛋白缺失或低表达会导致膜通透性减低会导致膜通透性减低 膜通透性减低膜通透性减低 抗菌药物泵出机制抗菌药物泵出机制 四环素耐药：四环素耐药： 如大肠杆菌如大肠杆菌
12、tettet A A基因基因 氯霉素泵出系统氯霉素泵出系统 红霉素泵出系统红霉素泵出系统 喹诺酮类：喹诺酮类： nor Anor A基因基因- -泵出系统泵出系统生物被膜的形成：浮游态细菌生物被膜的形成：浮游态细菌粘附到物理表面；合成和分粘附到物理表面；合成和分 泌多糖类物质，形成一粘性被膜；加速繁殖，形成微克隆泌多糖类物质，形成一粘性被膜；加速繁殖，形成微克隆 生物被膜耐药机制生物被膜耐药机制：减少抗菌药物渗透；吸附钝化酶，促减少抗菌药物渗透；吸附钝化酶，促 进抗菌药水解；代谢低下，对抗菌药物不敏感；免疫逃逸进抗菌药水解；代谢低下，对抗菌药物不敏感；免疫逃逸 其它其它- -生物被膜的形成生物
13、被膜的形成 11 抗感染药物概述抗感染药物概述2 2 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 省抗菌药物临床应用管理规范省抗菌药物临床应用管理规范 核心要素核心要素33 关于抗菌药物临床应用管理有关关于抗菌药物临床应用管理有关 问题的通知问题的通知 卫办医政发卫办医政发 200938200938号号国家指导原则颁布意义uu我国首次颁布的关于合理应用抗菌药物的指导性文件我国首次颁布的关于合理应用抗菌药物的指导性文件uu对指导我国临床抗菌药物的合理应用将产生深远的影对指导我国临床抗菌药物的合理应用将产生深远的影 响：响： 规范医疗机构的用药行为规范医疗机构的用药行为 提高抗菌药物的治疗效
14、果提高抗菌药物的治疗效果降低不良反应降低不良反应 减缓细菌耐药性的产生减缓细菌耐药性的产生 提高医疗质量和医疗安全提高医疗质量和医疗安全行政干预 技术干预第一部分 ：抗菌药物临床应 用的基本原则抗菌药物治疗性应用的 基本原则抗菌药物预防性应用的 基本原则 抗菌药物在特殊病理、 生理状况患者中应用的基本原 则 第二部分：抗菌药物临床应用 中的管理第三部分：各类抗菌药物的适 应证和注意事项第四部分：各类细菌性感染的 治疗原则及病原治疗第一章 抗菌药物治疗 性应用原则第二章 抗菌药物预防 性使用原则第三章 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者 中应用原则 第四章 各类抗菌药物 的适应证和注意事项 第五章
15、 抗菌药物的管 理指导原则管理规范独 有 部 分细 化 、 增 加 品 种 分 级 目 录 等核 心 要 素一、抗菌药物应用的指征及科学选用一、抗菌药物应用的指征及科学选用二、尽早查明感染病原，针对性用药二、尽早查明感染病原，针对性用药三、制定合理、科学的给药方案三、制定合理、科学的给药方案四、抗菌药物的个性化给药原则四、抗菌药物的个性化给药原则五、医疗机构对抗菌药物临床应用的管理五、医疗机构对抗菌药物临床应用的管理一、抗菌药物应用的指征及科学选用一、抗菌药物应用的指征及科学选用 治疗性用药指征治疗性用药指征 1 1 初步诊断为细菌性感染者初步诊断为细菌性感染者，根据患者的症状，根据患者的症状 、体征及血、尿常规等实验室检查结果、体征及血、尿常规等实验室检查结果2 2 确诊为细菌性感染者确诊为细菌性感染者，经病原检查，经病原检查3 3 由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌 、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部 分原虫等分原虫等其它病原微生物所致的感染其它病原微生物所致的感染1 1 预防一种或两种特定病原菌
