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1、上消化道出血南阳市第二人民医院 刘新群概述 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化 道(食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道) 空肠上段疾病引起的急性出血。 属于内外科常见的急诊。 主要表现为呕血、黑便,常伴血容量减 少引起的急性周围循环衰竭,若出血量 过大、出血不止或治疗不及时,可导致 死亡,应及时识别和治疗。病因(一)上消化道疾病: 食管疾病:食管炎伴糜烂、食管溃疡、 食管肿瘤、食管静脉曲张、食管贲门粘 膜撕裂症、食管裂孔疝等。 胃、十二指肠疾病:出血性胃炎、消化 星溃疡、胃、十二指肠憩室炎、胃肠吻 合术后空肠溃疡等(二)门脉高压致食管、胃底静脉曲张 破裂 肝硬化 门脉阻塞 肝静脉阻塞(三)上胃肠道
2、临近器官病变 胆道出血 胰腺疾患累及十二指肠 主动脉瘤 纵膈肿瘤(四)全身性疾病 血液病 血友病、血小板减少性紫癜 、 再障、DIC 急性感染 尿毒症 结缔组织病 血管性疾病 应激性溃疡(五)药物和其他 非甾体抗炎药 其他 如误服强酸、强碱及其他化学 刺激剂上消化道出血对全身各脏器和组织的影响(一)对心脏的影响出血可引起休克、使冠脉血流量减 少、PaO2降低、心肌缺氧、代谢性酸中 毒、促使心功能不全,并且胰腺分泌心 肌抑制因子,使心功能进一步降低(二)对肺脏的影响肺小血管收缩,毛细血管通透性增 加,以及肺表面活性物质和弥漫性血管 内凝血等因素,引起微循环障碍,导致 休克肺(三)对肾脏的影响当收
3、缩压降至80mmHg以下时,肾 血流量可减少6080;当收缩压降 至50mmHg以下时可出现无尿,长期缺血 可引起肾小管坏死。(四)对肝脏的影响出血后血压下降至40mmHg以下时 ,门静脉血流量显著减少肝细胞缺氧引 起肝脏中心型坏死。(五)对周围循环的影响 出血后有效循环血量不足,静脉回心血 量相应减少,使心排血量明显降低,致使各 脏器和外周血管收缩和组织灌注不足,组织 缺氧,功能障碍,由于机体存在防御机制, 在出血后能使交感神经、肾上腺皮质系统反 应活跃以维持有效循环血量,并使儿茶酚胺 释放增加,肾血流量减少,肾素释放,血管 紧张素、醛固酮增加,使血管收缩,血压上 升,尿量减少,钠潴留以维持
4、有效循环血量 。临床表现 上消化道出血的症状和体征 决定于出血病变性质、部位、出 血量、出血速度、出血前患者的 全身状况、有无贫血及心肺肾等 疾病。 一 症状(一)呕血与黑便 是上消化道出血的特征,幽门 以上出血常为呕血,幽门以下出血常 表现为黑便,如果呕出鲜血或血块, 表示出血量大、速度快、在胃内停留 时间短;如果呕出咖啡色,表示出血 量少而慢,在胃内停留时间长,血液 经胃酸作用成正铁血红素所致。黑便色泽取决于出血量与速度、 肠蠕动、在肠内停留的时间,如果出 血量大、速度快、肠蠕动强,在肠内 停留的时间短,可排除暗红色稀便, 反之为黑便;柏油样便是由于血红蛋 白中铁经肠内细菌作用与硫化物结合
5、 形成硫化铁所致;一次出血量50- 70ml即可出现黑便。(二)失血性周围循环衰竭的症状 常见于上消化道出血量大时首先出 现,如头晕、心悸、出汗、恶心、口 渴、乏力、黑朦、晕厥、病人常有便 意,在排便或便后起立时晕厥倒地, 如果患者在短时间内失血量超过全身 血量的25%,会引起血容量的急剧减 少,上述症状明显。(三) 氮质血症的症状 如恶心呕吐、乏力、少尿、无尿等 。上消化道出血后,血液蛋白分解产物 被肠道吸收,使血中的尿素氮升高为肠 源性氮质血症,出血后,一般于数小时 血中尿素氮开始升高,2448小时达高 峰,多数不超过14mmol/L。此外,如周 围循环衰竭引起肾血容量减少,肾小球 滤过和
6、肾小管排泄功能降低,是造成氮 质潴留的另一原因。(四)发热 一般在24小时发热,体温 不超过38.5,可持续35天, 随后自行退热。 (五)贫血 早期可无贫血,一般于出血3 5小时后才出现血容量的下降,至出 血后2432小时,血红蛋白可被稀 释到最大程度,其程度取决于出血 量、速度和时间,出血后液体平衡 状态及出血前有无贫血。 (六)上消化道出血对消化性溃疡疼痛 的影响 患者在疼痛前疼痛加重,出血后 减轻或消失,其机理:1. 出血后溃疡及其周围充血、水肿消 失。2. 溃疡部位的痛觉神经末稍被血液层 所保护,不受胃酸刺激。3.血液形成的“蛋白质餐”,在胃排 空 延迟的情况下中和胃酸而解除疼 痛。
7、 (七)上消化道出血对肝硬化患者的 影响 出血后出现周围循环衰竭、丢 失大量蛋白质,贫血和缺氧等促使 肝细胞损害加重、肝功能衰竭。 二、体征 贫血貌、精神萎糜,烦躁不安 、意识模糊、皮肤四肢湿冷呈灰紫 色斑,皮肤上加压后皮肤裉色恢复 慢,静脉充盈差或蹋陷,脉细数, 血压下降,心动过速,心音低钝, 尿少尿闭,出血量小于400ml可没有 明显体征,出血量大则周围循环衰 竭体征明显。 三 实验室及其它 检查 (一)血象 1、血红蛋白、红细胞压积 :早期无 变化2、白细胞 :因失血后的应激性反 应,在失血后可迅速升高。 3、红细胞、网织红细胞数:在出 血24小时内增高,出血停止后逐 渐降至正常,如出血
8、不止,可继 续升高 (二)便潜血实验阳性提示活动性出血 (三)吞棉线实验一般用普通棉线,吞下端,次 日取出观察血染点,根据血染距门 齿部位来判断血染所在。 (四)急诊内窥镜检查 应在出血2448小时内进行, 原则上应该先纠正休克,在止血的 基础上进行检查,但在病情危急情 况下,则在纠正休克等治疗同时进 行胃镜检查,发现病变可在镜下采 取措施。 (五)X线钡餐检查应在出血停止,病情稳定后进行。 (六)选择性动脉造影经急诊胃镜检查不能确诊,如 持续性出血,但需仍在出血,而出 血量在0.5ml/min以上,才易发现外 渗现象,可帮助明确出血部位 (七)放射性核素显像诊断和鉴别诊断 一 诊断 (一)确
9、定是否为上消化道出血呕血与黑便是上消化道出血的 依据,但有些患者先出现周围循环衰 竭的症状,如头晕、心悸、出汗、晕 厥、休克等,应仔细询问病史和体检 ,并做有关实验室检查,以及早识别 上消化道出血。 (二)出血病因和部位的诊断 根据临床表现和有关实验室 等检查分析,可初步估计病因和部 位。举例见下页:例如,有消化性溃疡的症状和 体征,考虑消化性溃疡的出血;如 有黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹臂静脉 曲张、腹水等,考虑肝硬化所致的 食道胃底静脉曲张破裂出血;如呕 吐物为咖啡色、厌食、恶病质、贫 血,考虑胃癌,如先有呕吐,吐出 物为食物,以后吐出物为血,考虑 食管、贲门撕裂综合征 (三)估计出血量 1.根
10、据血压、脉搏,如病人出 现急性循环衰竭,血压下降,表示 血循环量减少至少20%。休克指数( 脉搏/收缩压)正常值为0.54.指数为 1,失血约1000ml,指数为2,失血约 2000ml。2.根据出血后症状、体征 出血后15min内无症状,表示 出血量少;一次出血量小于400ml 时可无症状;当出血量超过 500ml 且速度快,则出现头晕、无力、心 悸、心动过速血压下降,甚至休克 ;当血压降至100mmHg以下,脉搏 超过100次/分钟,表示失血量达 20%,另外,静脉充盈情况(特别是颈静 脉)、肢体温暖、皮肤和指甲色泽 、每小时尿量等均可提示出血量大 小。胃内储血量达250300ml,可 引
11、起呕血,出现黑便表示出血量达 5070ml,柏油便提示出血量约500 1000ml,大便隐血试验阳性表示 出血量为35ml。 3. 根据化验 如血红蛋白低于100g/L时红细 胞已丢失50%。当血 BUN8.5mmol/L而血肌酐正常时, 提示上消化道出血已达到1000ml以 上。 (四)出血是否继续的判断 如患者每日排便一次,大约三 天后粪便恢复正常。但一次出血后黑 便持续天数还可受其排便次数的影响 ,故不应以粪色来判断出血停止与否 ,应该观察全面情况,下列情况提示 继续出血或再出血: 1. 反复呕血,甚至由咖啡色转为 鲜红色,提示出血量多,血液还未 能与胃酸作用即呕出。 2. 黑便次数增多
12、而变为稀薄,由 柏油样转为暗红色,因出血量多, 血红蛋白的铁未能与肠内硫化物作 用,血液在肠腔内推进快,粪便转 为暗红色,甚至鲜红色,并有肠鸣 音亢进等体征。 3. 周围循环衰竭持续存在,虽经 24小时充分补充血容量,仍未见改 善,或好转后又恶化,或经积极治 疗,但脉搏、血压仍不稳定,中心 静脉压暂时恢复后又下降;4.血红蛋白浓度、红细胞计数和压积 不断下降,网织红细胞持续升高或 再次上升 5.第一次出血量大者易发生再出血, 呕血为主者较黑便为主者再出血机 会多,第一次出血后48小时未再出 血者则再出血机会少。 6.门静脉高压患者原有脾脏肿大,出 血后脾脏缩小,如脾脏肿大不见恢 复,提示出血末
13、止 7.中心静脉压: 0.49kPa(5cmH2O); 8.胃管抽出物有较多新鲜血。9.在补液量和排尿量足够的情况下, 原无肾脏病变患者的BUN持续或再次 升高。 10.还应注意:单凭血红蛋白下降及柏 油便来判断是否继续出血是不准确 的,因出血后血红蛋白下降有一定 过程;且出血量1000ml柏油便可持 续13天左右,大使潜血阳性可持 续1周,如出血2000ml,柏油便可持 续45天左右,大便潜血阳性可达2 周。 二、病情危重指标 根据出血严重程度判断 (一)重度出血 表现烦躁不安、出冷汗、四肢 厥冷、尿少或尿闭,意识模糊等周 围循环衰竭的征象,检查:1、心率120次/分以上;2、收缩压在8.0
14、10.7kPa(6080mmHg) 以下,或比原来基础血压降低25%以上;3、血红蛋白低于70g/L(7g/dl)左右,红 细胞计数低于3.01012/L(3.0106/l)红 细胞压积低于30%容积;4、中心静脉压降低,急性大出血患者, 一般先表现为脉率增快,然后血压下降 ,612小时后血红蛋白及红细胞减少 (二)中度出血 表现眩晕、口渴、烦躁不安、 心慌、尿少,经卧体休息,症状减 轻,但脉率100次/分,血压降至 12kPa(90mmHg),血红蛋白100g/L左 右,出血量为5001000ml,失血量 占全身总量的20% 。(三)轻度出血 可无症状或有轻度头晕,脉搏 、血压正常,血红蛋白
15、、红细胞计 数和压积正常,随之可出现怕冷、 皮肤苍白、头晕、疲乏、脉搏和血 压随体位改变,颈静脉塌陷,尿色 深,出血量小于500ml,失血量占全 身总量的10%15%。三、鉴别诊断 (一)如先出现周围循环衰竭征象 而未出现呕血、黑便前应与其他病 因引起的周围循环衰竭征象鉴别 如 中毒性休克、过敏性休克、急性出 血性坏死型胰腺炎、自发性或创伤 性脾破裂、心源性休克、动脉瘤破 裂、异位妊娠、黄体破裂等等。 (二)假性呕血、黑便区别 鼻、咽、口腔等部位出血后吞 下,如鼻衄、拔牙出血以及吃家禽 、畜的血液引起黑粪。口服某些药物,如铁剂、铋剂 或某些中药等可使大便呈黑色但无 光泽,但隐血试验阴性 治 疗
16、 一、一般治疗 平卧位:头侧向一边,保持呼吸道 通畅,以防呕吐物窒息 保暖: 禁食 吸氧和镇静,但肝病所致的出血则 禁用吗啡、巴比妥类 观察体温、脉搏、呼吸、血压、神 志、皮肤、指甲四肢等周围循环衰 竭征象,颈静脉充盈情况、尿量、 呕吐物、排便情况,并动态观察血 红蛋白、红细胞、红细胞压积、中 心静脉压、尿素氮等。必要时留置 尿管。 胃管:留置胃管,可监测有无活动 出血,抽出胃内容物、胃液、血液 、减轻胃内压力,改善胃粘膜循环 ,降低胃内酸度,防止血凝块消化 ,有力止血,也可减轻日后吸收热 、氮质血症、吸入性肺炎以及便于 急诊内镜检查,并且可用胃管进行 鼻饲鼻饲营养,也可给予药物治疗二、迅速补充血容量 有休克表现者,应尽快补充血 容量和纠正周围循环衰竭,及早输 血,在未准备好输血前应先输晶体 液或用血浆代替品,以恢复和维持 血容量及有效循环。 输血指征:1. 改变体位出现晕厥,血压下降( 幅度1