《2011三级综合性医院评审标准》解读幻灯片

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1、 2011版三级综合性医院评审标 准解读1 医院评审历程2三级综合性医院评审标准2011版解读3 医院评审与优质医院建设医院评审历程：从最低标准和医院评审手册 1913年：马丁医生与美国外科学会医院评审最低标准 ； 1918年：开始的美国医院评审； 1951年：美国医院联合评审委员会(Joint Commission Accreditation Of Hospital, JCAH)； 1988年：美国医疗机构联合评审委员会,即JCAHO(Joint Commission Accreditation Of Health Organization)； JCAH：医院评审手册(Accreditati

2、on manual of Hospital,AMH)；医院评审历程：国际评审组织与评审标准 国际标准化组织（ISO） 英国：国王基金组织（KFOA） 英国：西南医院评审组织（HAP） 澳大利亚：保健组织标准化委员会（ACHCS ） 美国：医疗机构联合评审委员会（JACHO）医院评审历程：中国医院评审 医院评审雏形期：1989前 医院评审实践期：1989-1998 医院评审休整期：1998-2005 医院评审复苏期：2005-2011 医院评审发展期：2011-医院评审历程：中国医院评审-雏形期 1987年11月7日全国“文明医院”建设研讨 会在浙江宁波召开 科学化、标准化、常规化、规范化 于宗

3、河： “要把文明医院引向医院评审的 正常工作来搞” 陈敏章： “我国的文明医院评比，实质上 是我国医院评审工作的起源，构成了我国 医院评审工作的雏形。”医院评审历程：中国医院评审-实践期 1989年8月份在北京召开的全国医政工作会议 上，审议通过了医院评审基本标准。 积极稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面 关于实施医院分级管理的通知 综合医院分级管理标准试行草案 医疗机构基本标准 医疗机构评审标准 医疗机构评审办法和评审标准实施细则 医疗机构评审委员会章程 关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工 作的通知医院评审历程：中国医院评审-休整期 1998年8月卫生部发布了关于医院评审工作的通知 ，决

4、定暂停第二周期医院评审工作 医院分级管理和评审工作对医院管理与发展起到了巨 大的推动作用，我国的医院建设得到进一步巩固和快 速发展，医院管理进一步规范化，标准化，同时为实 行医疗卫生全行业管理奠定了坚实的基础。 实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切 实纠正。 在指导思想、评审标准、评审办法上如何与医疗制度 改革、社区卫生服务的发展相衔接、相协调，评审如 何更有利于卫生资源的优化配置和利用要认真进行研 究、探索。医院评审历程：中国医院评审-复苏期 2005.3医院管理评价指南（试行） 2005-2009医院管理年活动 2008-2009医疗安全百日专项检查 2008.5医院管理评价指南

5、（2008版） 2009.医疗质量万里行活动 各省市先后试行医院评审评价 部分医院试行通过JCI认证医院评审历程：中国医院评审-发展期 2011年4月18日卫生部关于印发三级综合 医院评审标准（2011年版）的通知 保障安全 提升质量 改善服务 提高效率医院评审历程：中国医院评审-台湾医院评鉴 1978-1987 卫生署开展教学医院评鉴 1987-1999 卫生署全面开展医院评鉴 1999年后卫生署委托策进会全面开展医院 评鉴医院评审历程：中国医院评审-台湾医院评鉴 改革医院评鉴内容 建立评鉴作业机制 强化持续质量改进 强化医院安全管理三级综合性医院评审标准2011版解读建立中国的医院评审体系

6、 有世界数量最多的医院群体； 有近40年的医院评审评价经验教训； 有近10年的各省评审评价体系比较； 有各国、各地区医院评审经验借鉴； 有开展国际评审认证的实践总结借鉴； 有开放的医院管理与评审交流渠道； 有政府的强力支持。三级综合性医院评审标准2011版解读卫生部关于印发 三级综合医院评审标准（2011年版） 的通知 卫医管发201133号 二一一年四月十八日三级综合性医院评审标准2011版解读 我国医院管理与评审评价的经验总结； 各省市试行医院评审评价的经验总结； 国际上开展医院评审评价的标准体系； 国际上开展患者安全目标的实践活动； 国际上开展单病种质量管理指标体系。三级综合性医院评审标

7、准2011版解读 突出医药卫生体制改革与公立医院改革精神 依据国家医药卫生相关法律法规规章与规范 强调医药卫生的区域规划管理与全行业管理 重点：质量管理与患者安全； 重点：尊重与保护患者权益； 重点：医疗服务与社会评价； 重点：事实决策与信息管理； 体现：过程改进与持续改进。三级综合性医院评审标准2011版解读 坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公 正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、 重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管 理、绩效，体现以病人为中心。 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理 、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善 、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学 化、

8、规范化、标准化分级管理。三级综合性医院评审标准2011版解读 7章73节，设置381条标准与监测指标。 第一至六章共67节344条标准，用于对三级 综合医院实地评审，并作为医院自我评价 与改进之用。 第七章共6节37条监测指标，用于对三级综 合医院的运行、医疗质量与安全指标的监 测与追踪评价。三级综合性医院评审标准2011版解读 标准（2011年版）是各地开展三级医 院等级评审工作的主要依据。各级卫生行 政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医 院管理实际和卫生政策导向，结合本地特 点，遵循“标准只升不降，内容只增不减 ”的原则，对标准（2011年版）进行 适当调整。三级综合性医院评审标准2011

9、版解读一、基本标准项目 适用于所有三级综合医院 二、核心标准项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、 最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未 达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益 的标准，列为“核心（重点）标准”。 三、可选标准项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限 制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不 能由医院自行决定即可开展的项目。 三级综合性医院评审标准2011版解读名称章节标准条款核心（重点）第一章 坚持医 院公益性16313第二章 医院服 务18333第三章 患者安 全110254第四章 医疗质 量安全管理与 持续改进12716511第

10、五章 护理管 理与质量持续 改进15302第六章 医院管 理111606合计66734429三级综合性医院评审标准2011版解读评审结果表达 -优秀 -良好 -合格 -不合格 -不适用，是指卫生行政部门根据医院功 能任务未批准的项目，或同意不设置的项 目。三级综合性医院评审标准2011版解读 评审结果判定 判定原则是要达到“-良好”档者，必须 先符合“-合格”档的要求，要到“- 优秀”，必须先符合“-良好”档的要求 。三级综合性医院评审标准2011版解读优秀良好合格不合格达标率90%达标率80%达标率60%达标率60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下 有持续改进 成效良好有监管有结果有

11、机制且能有效执 行仅有制度或规章或 流程，未执行仅或全无三级综合性医院评审标准2011版解读 评审方法：周期性评审、不定期重点检查 、追踪方法、信息统计、社会评价三级综合性医院评审标准2011版解读第一章 坚持医院公益性 1. 医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和 医疗机构设置规划的定位和要求 2. 医院内部管理机制科学规范 3. 承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政 府指令性任务 4. 应急管理 5. 临床医学教育 6. 科研及其成果推广三级综合性医院评审标准2011版解读第二章 医院服务 1. 预约诊疗服务 2. 门诊流程管理 3. 急诊绿色通道管理 4. 住院、转诊、转科服务流程管理

12、 5. 基本医疗保障服务管理 6. 患者的合法权益 7. 投诉管理 8. 就诊环境管理三级综合性医院评审标准2011版解读第三章 患者安全1.确立查对制度，识别患者身份 2.确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 3.确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 4.执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 5.特殊药物的管理，提高用药安全 6.临床“危急值”报告制度 7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 8.防范与减少患者压疮发生 9.妥善处理医疗安全（不良）事件 10. 患者参与医疗安全三级综合性医院评审标准2011版解读第四章 医疗质量安全管理与持续改进

13、1. 质量与安全管理组织 2. 医疗质量管理与持续改进 3. 医疗技术管理 4. 临床路径与单病种质量管理与持续改进 5. 住院诊疗管理与持续改进 6. 手术治疗管理与持续改进三级综合性医院评审标准2011版解读7. 麻醉管理与持续改进 8. 急诊科管理与持续改进 9. 重症医学科管理与持续改进 10.感染性疾病管理与持续改进 11.中医管理与持续改进 12.康复治疗管理与持续改进 13.疼痛治疗管理与持续改进 14.精神科疾病的管理与持续改进（可选）三级综合性医院评审标准2011版解读15.药事和药物使用管理与持续改进 16.临床检验管理与持续改进 17.病理管理与持续改进 18.医学影像管

14、理与持续改进 19.输血管理与持续改进 20.医院感染管理与持续改进 21.介入诊疗管理与持续改进 22.血液净化管理与持续改进三级综合性医院评审标准2011版解读23.临床营养管理与持续改进 24.医用氧舱管理与持续改进（可选） 25.放射治疗管理与持续改进 （可选） 26.其他特殊诊疗管理与持续改进 27.病历（案）管理与持续改进三级综合性医院评审标准2011版解读第五章 护理管理与质量持续改进 1. 确立护理管理组织体系 2. 护理人力资源管理 3. 临床护理质量管理与改进 4. 护理安全管理 5. 特殊护理单元质量管理与监测三级综合性医院评审标准2011版解读第六章 医院管理1.依法执

15、业 2.明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 3.依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 4.人力资源管理 5.信息与图书管理 6.财务与价格管理 7.医德医风管理 8.后勤保障管理 9.医学装备管理 10. 院务公开管理 11. 医院社会评价三级综合性医院评审标准2011版解读第七章 日常统计学评价 1. 医院运行基本监测指标 2. 住院患者医疗质量与安全监测指标 3. 单病种质量指标 4. 重症医学质量监测指标 5. 合理用药监测指标 6. 医院感染控制质量监测指标三级综合性医院评审标准2011版解读一、医院运行基本监测指标 1. 资源配置：实际开放床位、员工构成（3） 2. 工作负荷：门急诊、入出院、手术（3） 3. 治疗质量：肿瘤诊断、手术、死亡、危重抢救、 新生儿死亡（7） 4. 工作效率：住院日、工作日、使用率、周转次数 （4） 5. 患者负担：门诊、住院人次费用、药品费用（2） 6. 资产运行：流动比率、速动比率、负债率、医疗 收入/百元固定资产等（6） 7. 科研成果：论文、课题、基金/百床（3 ）三级综合性医院评审标准2011版解读二、住院患者医疗质量与安全监测指标 1. 住院重点