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1、糖尿病肾病的诊治柳州市中医院柳州市中医院心血管病心血管疾病增长 24 倍 与65%75%糖尿病死亡有关中风中风危险性增加24倍非创伤性下肢截肢的 主要原因（60%）下肢血管病变成年人中新发 失明的主要原因神经病变导致非创伤性下肢截 肢手术的首要原因终末期肾病的主要 原因肾脏病变视网膜病变微血管病变（一般管腔直径500微米）(动脉粥样硬化为主）患病率高 致残率高死亡率高 医药费高 糖尿病足糖尿病的危害 糖尿病肾病（Diabetic nephropathy,DN）被糖尿病肾脏疾病(Diabetic Kidney Disease,DKD )所替代。 糖尿病引起的肾脏病变，如果肾脏穿刺病理检查证实为糖
2、尿病肾病，则称为糖尿病肾小球病变（Diabetic glomerulopathy）。美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南 KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2007 Feb; 49(2 Suppl 2): S12-154. 肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)3个月,可以有或 无肾小球滤过率（GFR）,可表现为下面任何一 条: 病理学检查异常病理学检查异常 肾脏损伤的指标肾脏损
3、伤的指标: :包括血、尿成分异常或影像学检查异常包括血、尿成分异常或影像学检查异常 GFR 30%糖尿病肾病肾活检指征 肾炎性尿沉渣（畸形红细胞、多型行细胞管型 ） 既往曾有非糖尿病的肾脏病史 短期内蛋白尿明显增加 24小时蛋白尿大于5克 有明显蛋白尿但无视网膜病变 肾功能下降但无蛋白尿 无法解释的肾功能迅速下降 肾组织活检对DN诊断本身意义不大， 但仍是排除其他肾病变的主要手段。肾衰时糖尿病肾病与非糖尿病肾病临床 表现的特点 肾衰时蛋白尿仍相对较多 GFR检查相对不减低 肾体积缩小出现相对较晚 贫血出现较早 全身心血管并发症较严重DN的临床特点 DN血肌酐处于正常高限时肾功能至少已经损伤50
4、%以上，一旦出现肌酐升高，肾脏损害进行性加重 不能单靠肌酐水平进行肾功能评估，应当做GFR的评估,当GFR= 90-120ml.min-1.1.73m2时，可能已出现糖尿病的肾脏损害，应该重视在诊断CKD的DM患者中根据GFR分级和UAIb 水平判断DKD的可能性，如下表：*：RAS阻断剂治疗后可能混淆分级，故宜以开始治疗前的资料作为分级依据。 #：由于DM患者早期肾病时GFR升高，GFR60 1+2 有DKD危险 # 有可能DKD DKD美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南 糖尿病肾脏病的筛查 1型糖尿病患者在发病后5年开始筛查； 2型糖尿病在确诊后即开始筛查； 筛查内容 尿白蛋白/肌酐 血肌
5、酐 肾小球滤过率 影响尿白蛋白的因素 代谢紊乱：酮症、高血糖 血流动力学因素：运动、蛋白摄入、利尿剂、尿路感染KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2007 Feb; 49(2 Suppl 2): S12-154. 尿蛋白异常的定义当场采集样本当场采集样本 ( (mmg/g creatinineg/g creatinine2424小时样本小时样本 (mg/24h(mg/24
6、h定时采集样本定时采集样本 (g/min(g/min)正常正常微量白蛋白尿微量白蛋白尿临床蛋白尿临床蛋白尿200(M), 200(M), 300 300(F)(F) 300300) ) 200200Diabetes Care 2003;26 (Supp 1):594-598 微量UAIb至今仍是诊断早期DN的惟一指标 ，但UAIb的个体变异度约为40% 故不可仅凭一次结果就诊断 应在3-6个月内多次复查UAIb，3次检测有2 次出现微量UAIb，即应开始治疗蛋白尿不仅蛋白尿不仅是糖尿病肾病诊断和分期的重要标志，是糖尿病肾病诊断和分期的重要标志， 同时也是糖尿病肾病预后不良的危险因素同时也是糖尿
7、病肾病预后不良的危险因素正常白蛋白尿微量白蛋白尿 临床蛋白尿 肾功能不全 死亡 / 年2.0%2.8%2.3%1.4%3.0%4.6%19.2%Adle AI,et al. Kidney Int 2003,63: 225 尿白蛋白30-300g/mg肌酐20-200g/min30-300mg/24h尿白蛋白 300g/mg肌酐 200g/min 300mg/24h 尿蛋白总量 0.5g/24h诱导细胞因子释放激活补体（C5b-9）诱导炎症反应诱导氧化应激诱导肾小管间质转化尿蛋白加重DN进展的机制蛋白尿3.5g/24h的患者平均肾存活期（22月）较蛋白尿 60ml/min） 以降血糖需要为主，可
8、选择任何降糖药 有其它肾脏病变的异常指标，Ccr轻度降低； 单纯Ccr中度降低（30-60ml/min） 选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素（停用二甲双胍） 有其它肾脏病变的异常指标，Ccr中度降低； 单纯Ccr明显降低（1g/d时，血压应125/75 mmHg.美国JNC-VII，WHO/ISH糖尿病肾病的防治降血压 降血压没有最低值，以不发生体位性低血 压为度 血压为125/75 mmHg时(MAP=91.7mmHg)时， GFR的下降速度已能满足肾脏保护的要求 选用长效降压药（每天1次的最好） 多种降压药常规剂量配伍应用 首选ACEI或（和）ARB，也可用小量利尿剂，并严格限盐。疗效不佳时
9、再渐加其它药物 长期使用降压药时，需注意药物对糖、脂及嘌呤代谢的影响选用降压药物的注意事项糖尿病合并难治性高血压的常见原因 过量饮酒和摄入纳盐 利尿剂治疗不充分 降压药物剂量不足，或同时服用其他影响血压的药物如非甾体类抗炎药、拟交感活性药物、口服避孕药及可确定的高血压诱因等 合并其他疾病：如甲亢、Cushing综合症等* 从微量白蛋白出现即开始应用* 用药目的：降低系统高血压减少尿蛋白延缓肾损害进展* 临床研究证实: 蛋白尿较基线水平降低30% 可显著延缓肾病的进展ACEI和ARB的使用有希望的新药和老药新用 蛋白激酶C-抑制物-ruboxistaurin 氨基葡聚糖-舒洛地特 糖基化代谢终产物形成抑制物-维生素B6 抗纤维化治疗-甲苯吡啶酮、抗CTGF抗体 内皮素拮抗剂-avosentan、SP301 肾素直接抑制物-阿利吉仑 醛固酮拮抗剂-螺内酯、epleronone 抗炎药-己酮可可碱 中医中药中医治疗 DM属中医消渴病范畴。在应用中药及方剂 方面，最多用的大概有：黄芪、天花粉、 山药、泽泻、地骨皮、山茱萸、生地、麦 冬、黄连、黄芩、党参、大黄、葛根，配 合以活血化瘀药物；以及成药如六味地黄 丸、玉女煎、麦味地黄丸、金匮肾气丸、 济生肾气丸、黄连素片、大黄苏打片等。 其它方面，健身气功如太极拳、五禽戏、 八段锦，以及针灸治疗。 谢谢谢谢
