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1、急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）现代诊断与治疗扬中市人民医院心内科 郭纪群一、ACS的概念、病 理生理、分型（一）、ACS的概念 ACS作为一个连续的疾病谱，包涵了不稳 定型心绞痛、无ST段抬高的急性心肌梗死 （大部分演变为非Q波心肌梗死）、ST段 抬高的急性心肌梗死（大部分演变为Q波 心肌梗死）和猝死。这一组疾病共同的病 理生理基础是不稳定的冠状动脉粥样硬化 斑块及伴随的血小板聚集、血栓形成，从 而导致急性、亚急性心肌缺血。约占冠心 病患者的30%40%ACS分类的演变 80年代以前 透壁/非透壁（心内 膜下） 80-90年代 Q-波/非Q波 90
2、年代以后 ST段抬高/非ST段 抬高ACS的现代分类 ST段抬高的ACS (STEMI) 无ST段抬高的ACSUAP非ST段抬高AMI意义：体现ACS现代治疗的成 就具有强烈的时代感（二）ACS的病理生理基础 1、血管病变与不稳定斑块的演变 （1）稳定斑块特征：稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂， 斑块表层胶原纤维含量多、厚，炎症细胞少。 （2）不稳定斑块特征：不稳定斑块纤维帽薄、脂核大，尤其 斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定 性差。当不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂时，内 膜下基质蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活， 促进血小板聚集，形成血小板血栓。急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征ACS
3、的病理生理基础 2、急性血栓形成研究发现： 男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉 狭窄50%的病例 女性中50%的首发AMI和心脏猝死出现在 冠脉狭窄50%的病例ACS的病理生理基础 一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂 斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓。 当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维 蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓红色血栓，冠 脉血流完全中断，ECG一般表现为ST段抬高。 当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为 主白色血栓。 形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲 击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UA或NSTEMI。急性冠状动脉综合征的临床表现 典型病
4、史胸骨下压榨性疼痛伴有放射痛与其它相关症状30% 急性心梗病人无胸痛症状有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部 位。疼痛常持续20分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼 痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、 呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌 梗死和其他不典型表现。女性常表现为不典型胸痛， 而老年人更多地表现为呼吸困难 心电图 标准的心电图是在急诊室识别急性心梗病人的 最好的检查方法 但是其敏感性仍然未达理想ST 抬高仅出现在50%的急性心梗病人1-5% 的急性心梗病人初始心电图正常4 - 23% 的不稳定心绞痛病人心电图正常 中国的指南中要求可疑ACS病人到达急诊室后
5、10分钟内完成心电图检查与初步判别。心肌损伤标志物 CK-MB急性心梗病人症状发生后5-6h的灵敏度为 90% Troponin敏感性与特异性均较高心肌损伤标损伤标 志物出现时间现时间峰值时值时 间间持续时续时 间间 CK-MB3-4 h10-24 h2-4 daysTroponin-I2-4 h10-24 h5-10 dTroponin-T2-4 h10-24 h5-14 d 公认的观点是对于刚到医院就诊的胸痛病人 只检测一次肌钙蛋白是远远不够的因为这样 能够漏掉10%到15%的风险病人。欧洲心脏 病协会推荐对病人进行重复肌钙蛋白检测的 时间为病人胸痛发作后的到达急诊室的8至 12小时，美国
6、心脏病协会推荐对病人进行重 复肌钙蛋白检测的时间为病人胸痛发作后的 到达急诊室的8至12小时。中国的指南推荐 于入院即刻24小时、69小时、1224 小时采血，要求尽早报告结果，或采用快速 床旁测定，以迅速得到结果。 （三）、ACS转归 急性冠脉综合征无ST段抬高 ST段抬高NSTEMIUA NQMI QMI （四）、ACS危险度分层为什么要进行危险度分层？ 由于静息性缺血性胸痛患者心脏性死亡和非致 死性缺血事件的危险性增加，因此，估计预后 常常需要进行危险度分层。而且，具有高度可 能的CAD患者，发生心血管事件的危险性大于 只有低度可能性的患者。 评估危险性有助于： 1、选择治疗场所（CCU
7、、病房或门诊） 2、治疗方法选择（血小板 Gpb/a受体拮抗剂和冠脉血管重建） 3、评价患者的预后危险性分层有那些依据？ 所有胸部不适的患者，应确定CAD引起急性缺血的 可能性：高、中、低 胸痛患者应做早期危险度分层，重点在心绞痛症状 、体检所见、ECG所见和心脏损伤的生化标记物 进行性胸痛患者即刻（10min内）做12导联ECG。 有ACS胸痛病史，但胸痛随时间延长可以缓解的患 者，应尽快获得12导联ECG。 所有表现为ACS胸痛的患者，均应测定心脏损伤的 生化标记物。肌钙蛋白(cTnT/cTnI)是心脏特异的优 选标记物，所有患者均应尽可能测定。CK-MB试剂 条测定也可以接受。胸痛发作6
8、小时内心脏标记物 阴性的患者，应当在6-12小时内采取第2份血样标 本（即症状发作后9小时）。心肌标记物的评价 CK-MB亚型和肌红蛋白诊断早期（6小时内）MI最有 效，而cTnT/cTnI则对心脏有高度特异性，病程晚期诊 断MI最有效。 肌钙蛋白（ cTnT/cTnI ）能够发现少量心肌损害，即“ 微灶性MI”（微梗死），并且肌钙蛋白的浓度对预后的 评价更有意义。 CK-MB是大面积MI有用的标记物，但是CK-MB正常不 能除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危险。 CK-MB要连续测定。 使用肌钙蛋白时，临床医务人员和检验科人员要熟悉 使用方法，努力协作，缩短测定时间。 强调：发病6小时
9、内，肌钙蛋白可以不升高，此时如果 阴性，在发病8-12小时应再次测定。如何进行临床危险度分层（一） ？组别 心绞痛类别 发作时 持续 cTnT/ （危险性） ST压低幅度 时间 cTnI 低 初发、恶化劳力型 1mm 20min 正常无静息时发作中 A.1个月内出现的 正常静息性心绞痛 1mm 20min 或轻度B.梗死后心绞痛 升高高 A.48小时内反复发作静息性心绞痛 1mm 20min 升高B.梗死后心绞痛 如何进行临床危险度分层（二）？ 注解： 陈旧性心肌梗死患者危险度分层上调一级，心 绞痛为非梗死区缺血所致时，视为高度危险组 ； LVEF40%，视为高度危险组； 心绞痛发作时并发左心
10、功能不全、二尖瓣返流 、严重心律失常或低血压（收缩压90mmHg ），为高度危险组； 当横向指标不一致时，按危险度高的指标分类 ；ACS的处理流程胸闷不适或胸痛 非心原性因素早期心电图评价急性冠脉综合征UA或NSTEMI处理策略 无ST段抬高 ST段抬高 早期再灌注策 略血清标志物评价 UA NSTEMI STEMI48小时后评价 UA 非Q波MI Q波MI二、STEMI的诊断与 处理（一）STEMI的诊断标准 必须至少具备以下三条 标准中的两条： 1、缺血性胸痛的临床病史； 2、心电图的动态演变； 3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动 态演变； 注意：一些AMI患者症状不典型，如：牙 痛、腹
11、痛或无痛，且多见于老年人、糖尿 病患者。中国的心肌梗死治 疗指南AMI的诊断标准：必须 至少具备下列3条标 准中的2条： 缺血性胸痛的临床 病史； 心电图的动态演变 ； 心肌坏死的血清心 肌标志物浓度的动 态改变。常见的误诊漏 诊原因症状不典型未有动态观察心 电图未有动态观察心 肌损伤标志物（二）尽可能作出相关诊断 1、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、解剖及病理诊断：如 急性前壁心肌梗死 3、心电图特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死 4、心脏大小：如心脏扩大 5、心律情况：短阵室速 6、心功能情况（Killip分级） 7、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤（三）明确鉴别诊断 例如： ST段
12、抬高时：早期复极综合征？急性重症 心肌炎？ 缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？ 心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎 ？ 还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉 栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等。（四）STEMI的处理A、一般处理 吸氧；持续心电、血压监测； 建立静脉通路；除颤仪床旁备用； 卧位与活动控制；患者教育； 充分镇痛：硝酸甘油12片舌下含服，可35 分钟内追加1次；吗啡510mg皮下注射或 2.55mg静注，必要时重复； 保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘 露醇80ml或适量，必要时重复，但不宜用藩泻 叶； 饮食少量多餐，清淡为主；B、抗血小板治疗 1、应当迅速开始抗血小板治疗，首
13、选阿司匹林 ，马上给药（300mg，3D）并持续用药（50- 325mg，常用量100mg 1/日），主要不良反应为 胃肠道出血，呈剂量依赖性。 2、阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者， 应当使用氯吡格雷（玻力维），第一天300mg， 以后75mg/d；或者抵克力得250mg，2/日，共一 周，后改为250mg/d； 3、 静脉使用血小板Gpb/a受体拮抗剂。由 于价格昂贵，国内尚不能常规使用；Aspirin评价 三个随机双盲试验清楚表明Aspirin用于处理UA的益处 。 美国退伍军人管理局合作研究（Veterans Administration Cooperation Study) 在1
14、266名病人中 比较了阿司匹林324mg/d与安慰剂的疗效,阿司匹林降低 死亡率51%；此结果在瑞典研究中（Swedish trial）中 证实，该试验在796个病人中比较了低剂量阿司匹林（ 75mg/d）和安慰剂，3个月时死亡率降低64%，一年时 降低48%；加拿大研究应用剂量较高（1300mg/d）， 并证实该药完全有疗效，推荐该药首剂应嚼服，以迅速 吸收，然后75325mg/d持续长期用药。氯吡格雷评价 CURE研究是国际性、随机、双盲、安慰剂对照 的多中心研究，所有ACS患者均接受阿司匹林， 然后氯吡格雷组接受首剂300mg/d后，75mg qd312月，结果氯吡格雷与安慰剂组相比，在 阿司匹林基础上进一步减少心血管事件27%。 PCI-CURE研究与此类似，在支架置入患者中， 氯吡格雷与单用阿司匹林相比，降低死亡与心肌 梗死77%，较阿司匹林加抗凝药降低49%C、抗心肌缺血治疗（一
