第三版PD指南解读

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1、中国帕金森病治疗指南 （第三版）解读编号：P-MAD-2014.06-007 Valid Until 2016.06 专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考帕金森病治疗指南的演化第三版中国指南与既往指南的共识解读第三版中国指南与既往指南的更新解读与思考目 录帕金森病治疗指南的演化第三版中国指南与既往指南的共识解读第三版中国指南与既往指南的更新解读与思考目 录国际PD治疗指南的演化指南名称1993 2002 2006 2010 2011 2011 2013AAN指南1AAN指南2EFNS指南3PD诊断与 药学管理 国际指南4日本PD治 疗指南5EFNS/ MDS指南6EFNS/MDS指南7治疗目标未

2、提及延缓病情进展 改善症状 减少运动并发症控制症状 预防运动 并发症 控制症状 提高生活质量改善运动症状 改善日常生活 活动延缓疾病进展 控制运动症状 控制非运动并发症 预防运动并发症延缓疾病进展 控制运动症状 控制非运动并发症 预防运动并发症1. Neurology. 1993; 43(7):1296-7.2. Neurology .2002;58;11-173. Eur J Neurol. 2006 Nov;13(11):1170-85. 4. A national clinical guideline. 2010; 1-68.5. 日本神経学会. 病治療。2011；1-197. 6. F

3、ox SH，et al. Mov Disord. 2011;26 Suppl 3:S2-41.7. European Journal of Neurology2013,20:515.国外PD治疗指南为中国指南的发展提供了很好的启示和帮助第一、二版PD治疗指南对规范和优化PD的治疗行为和提高治疗效果起 到重要作用近几年国内外在该领域又有了治疗理念的更新和治疗方法的进步新指南旨在更好地适应发展和指导临床实践第三版中国PD治疗指南的背景何时开始治疗？用药时需考虑哪些因素？何种用药方式更优？对指南的应用，考虑到多方面的问题帕金森病治疗指南的演化第三版中国指南与既往指南的共识解读第三版中国指南与既往指南

4、的更新解读与思考目 录新版指南与既往指南相比，存在以下 几方面共识1. 遵循共同的目标和用药原则2. 以发病年龄及有无智能减退作为 早期PD药物治疗的首先考虑因素3. 明确DR激动剂和复方左旋多巴治 疗早期PD各具优势4. 肯定非麦角类DR激动剂作为早发 型患者病程初期的治疗地位5. 肯定复方左旋多巴对于晚发型和 伴智能减退患者的治疗地位6. 运动并发症的治疗以调整左旋多 巴用法和加用其他药物为主共识1：遵循共同的目标和用药原则对PD的运动症状和非运动症状应采取综合治疗当前手段只能改善症状，不能阻止病情发展，更无法治愈，故需关注长期管理目标用药原则坚持剂量滴定近期疗效和远期疗效并重兼顾疗效和潜

5、在不良反应兼顾避免突然撤药个体化原则有效改善症状提高工作能力提高生活质量共识2：以发病年龄及有无智能减退作为 早期PD药物治疗的首先考虑因素无智能减退早发1.非麦角类DAs2.MAO-B3.金刚烷胺4.复方左旋多巴5.达灵复早发晚发有智能减退首选 复方左旋多巴加用DAs加用MAO-B、 COMT抑制剂首选药物并非按照 顺序，需根据不同 患者的具体情况而 选择不同方案。早发型且不伴智能减退患者的首选原则对于早发型且不伴有智能减退的早期患者因特殊工作之需力求显著改 善运动症状，或出现认知功 能减退遵照美国、欧洲治疗指南非麦角类DR激动剂、MAO -B抑制剂、达灵复经济原因不能承受高价格金刚烷胺复方

6、左旋多巴或达灵复 或 小剂量非麦角类DR激动剂、MAO-B抑制 剂、达灵复+小剂量复方左旋多巴首选首选首选代表药物：美多芭标准片，息宁控释片初始剂量62.5-125.0mg，2-3次/d，逐渐增加到适宜剂量后维持，餐前1h或餐后1.5h服用早期小剂量应用不增加异动症发生活动性消化道溃疡慎用、狭角型青光眼患者禁用复方左旋多巴的概述多推荐非麦角类DR激动剂，能避免对纹状体突触后膜DR产生“脉冲”样刺激小剂量开始，渐增剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止副作用与复方LD相似，症状波动和异动症发生率低，体位性低血压和精神症状发生率较高代表药物：普拉克索、吡贝地尔、罗匹尼罗（国内即将上市）、溴隐亭等DR

7、激动剂的概述司来吉兰 用法： 2.55mg，2次/d，早、中午服用，避免傍晚 服用以免引起失眠；可与VitE2000 IU合用。雷沙吉兰 用法：1mg，1次/d ，早晨服用胃溃疡者慎用，禁与5-羟色胺再摄取抑制剂( SSRI)合用MAO-B抑制剂的概述对纹状体突触后膜DR产生持续性DA能刺激疾病早期可选择恩他卡朋双多巴片，但早期启用利弊并存 ，需待进一步验证疾病中晚期，应用复方LD疗效减退时可添加恩托卡朋或 托卡朋COMT抑制剂的概述共识3：DR激动剂和复方左旋多巴治疗 早期PD各具优势l左旋多巴的症状控制疗效更优lDR激动剂运动并发症风险较低lDR激动剂神经精神并发症风险较大共识4：肯定非麦

8、角类DR激动剂作为 早发型患者病程初期的治疗地位早发型PD患者症状相对较轻微，而运动并发症发风险较高，因此选择能推迟运动并发症的药物共识5：肯定复方左旋多巴对于晚发型和 伴智能减退患者的治疗地位晚发型患者运动障碍较显著，运动并发症发生风险较低；研究显示左旋多巴治疗可改善患者认知功能1。故应首选复方左旋多巴类药物治疗。1. Neurodegener Dis. 2013;11(2):102-11.研究显示左旋多巴治疗可改善患者 认知功能Neurodegener Dis. 2013;11(2):102-11.该研究建立评估模型对左旋多巴和DR激动剂对帕金森患者认知功能影响及机制进 行探寻。结果显示，

9、左旋多巴可明显改善患者刺激-反应学习和工作记忆功能，而 DR激动剂使刺激-反应学习功能恶化，不改善患者工作记忆功能。正常组 左旋多巴组 对照PD组 DR组刺激-反应学习评估结果工作记忆评估结果正确率正确率Block计数Block计数中晚期PD的治疗以适当改善症状与防治 远期运动并发症相结合中晚期 PD疾病进 展药物副 作用运动并 发症治疗原则仍以适当改善症状与防治远期运动并发症相结合 运动并发症 姿势平衡障碍 非运动症状共识6：运动并发症的治疗 以调整左旋多巴用法和加用其他药物为主中华神经科杂志. 2014;47(6):1-6.症状波动的处理原则异动症的处理 原则减量复方左旋 多巴，增加服 用

10、次数减量复方左旋 多巴，加用DR 激动剂减量复方左旋 多巴，加用 COMT抑制剂加用金刚烷胺加用非典型神 经安定剂手术治疗异动症的处理原则症状波动的处 理原则增加复方左旋 多巴次数换用左旋多巴 控释剂加用DR激动剂加用COMT抑 制剂加用MAO-B抑 制剂换用左旋多巴 水溶剂手术治疗循证医学推荐缓解症状波动药物的级别代表药物推荐级别 左旋多巴控释剂C普拉克索B罗匹尼罗B卡麦角林C阿朴吗啡C溴隐亭C恩托卡朋A托卡朋B雷沙吉兰A司来吉兰C中华神经科杂志. 2014;47(6):1-6.2014中国指南： LD控释剂不宜用于异动患者异动症 患者？避免累积效应，缓解剂初异动症起效慢、生物利用度低LD控

11、释剂型LD标准剂型中华神经科杂志. 2014;47(6):1-6.PD治疗中不容忽视的重要措施康复运动疗法心理疏导照料护理手术重要措施治疗措施遵循既往指南推荐帕金森病的手术治疗早期药物治疗显效而长期治疗疗效明显减退，或出现严 重运动波动和异动症适应症非原发性 PD 的帕金森叠加综合征禁忌症对肢体震颤和(或)肌强直有较好疗效； 对姿势平衡障碍无明显疗效疗效神经核毁损术； DBS（相对无创、安全和可调控性主要选择）手术方法术前对左旋多巴敏感，患者年龄、病程评估预后指 标手术治疗可明显改善症状，但不能根治疾病，术后仍需应用 药物治疗，但可相应减少剂量 一般康复措施（调整心态、合理饮食、规律作息、体育

12、锻炼 等）1运动疗法：原则是抑制不正常的运动模式，学会正常的运动 模式 ；充分利用视、听反馈；让患者积极主动地参与治疗； 避免疲劳。如健身操，关节活动训练、呼吸训练、步态训练 、姿势训练等1物理治疗：头皮电针治疗、热疗 、推拿 1作业疗法1语言训练1康复疗法新进展2：重复经颅磁刺激(rTMS )、经颅 直流电刺 激 (IDCS)、减重步行训练 (BWSTT)、外提示(CUE)、全身振 动疗法 (WBV) 帕金森病患者的康复治疗1.中国全科医学 2005；8（14）：1197-1198. 2.中国康复理论与实践 2010；16（9）：837-840.鼓励、增强及维持病人的自尊心和自信心，消极悲观

13、情绪帮助患者和家属正确对待疾病心理疏导技术： 合理情绪疗法：通过 理性分析和逻辑思辨的途径，改变患者的非理性观念，以解决情绪和行为问题 认知行为疗法 团体心理疗法：在团体情境中提供心理帮助与指导抗抑郁治疗： 抑郁可影响患者生活质量和抗PD治疗的有效性帕金森病患者的心理治疗中国实用医药 2013；8（4）：199.帕金森病治疗指南的演化第三版中国指南与既往指南的共识解读第三版中国指南与既往指南的更新解读与思考目 录1.更加强调综合多因素考虑对疾病的治疗2.早期PD治疗应尽早启动3.疾病早期除药物治疗外，提倡非药物治疗4.早期起始左旋多巴不会加速疾病进程5.淡化了依据具体发病年龄选择首选药物，而以

14、早发型和晚发型来考虑6.早期小剂量复方左旋多巴不增加异动症风险7.强调“尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则8.将第二版的早期、中期和晚期三型改为早期、中晚期两型9.强调PD治疗需长期管理，以达长期获益第三版中国指南相对于第二版指南的更新更新1： 更加强调综合多因素考虑对疾病的治疗2009版指南2014版指南进一步强调PD治疗需综合药物因素、社会因素和患者（病情特点【以震颤为主或以强直少动为主】、疾病程度、有无共病等）因素等进行考虑更新2：早期PD治疗时机尽早启动2009版指南2014版指南一旦早期诊断，即应尽早开始治疗，争取掌握疾病的修饰时机，对今后帕金森病的整个治疗成败起关键性作用疾

15、病早期若病情未影响患者的生活和工作能力，可暂缓给予症状性治疗用药既往指南以患者日常生活和工作能力受影响的程 度等因素综合判断是否应开始药物治疗新指南认为，PD早期阶段的病程进展较后期阶段 要快；对PD治疗应尽早启动早期帕金森病患者病情进展迅速该前瞻性研究纳入145例临床患者和 124例社区患者，对患者帕金森病的进 展情况进行了跟踪，最长随访时间4 年。 早期：Hoehn 78:465-469.N=53早期开始左旋多巴等 抗PD治疗使患者获益更新3：疾病早期除药物治疗外， 提倡非药物治疗除药物治疗外，提倡在疾病早期进行患者教育、营养支持、运动、鼓励和支持等非药物治疗更新4： 早期起始左旋多巴不会

16、加速疾病进程目前，临床上可能有疾病修饰作用的药物： MAO- B抑制剂和DR激动剂、大剂量辅酶Q102009版指南认为推迟左旋多巴使用的时间可能具 有推迟疾病进展的作用。2014版指南已没有关于 这点的阐述。最新循证表明左旋多巴对多巴胺能神经元并无毒性，起始治 疗不会加速疾病进程，且左旋多巴长期治疗可延缓疾病进 程。左旋多巴长期使用不会加速疾病进程Neurology 2011;77:14201426.左旋多巴累积剂量与黑质神经元密度的关系左旋多巴累积剂量与皮质和黑质Lewy小体密度的关系该研究评估96例经抗PD药 物治疗的患者左旋多巴累积 剂量与黑质神经元密度和 Lewy小体密度的关系。研 究显示左旋多巴长期使用不 会加速疾病进程。MDS报告证实