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1、围手术期 急性心肌缺血与急性心肌梗死 天马行空官方博客：http:/ ；QQ:1318241189；QQ群：175569632Incidence of Myocardial Ischemia During the Preoperative, Intraoperative, and Postoperative Periods in Vascular Surgery PatientsAUTHORSPREOPERATIVEINTRAOPERATIVEPOSTOPERATIVEPasternack et alAortic/lower extremity403848Carotid384154Ouyang
2、 et al122163McCann and Clements14Christopherson et al201040Mangano et al202541Average242749天马行空官方博客：http:/ ；QQ:1318241189；QQ群：175569632Rates of Myocardial Infarction and Death for Patients Undergoing Vascular SurgeryAUTHOR (REFERENCE)MI (%)DEATH (%)COMMENTS SHORT-TERM FOLLOW-UP (IN HOSPITAL) Ouyang
3、et al80Small studyRaby et al2.30.06Aortic, lower extremity, carotidMangano et al4.12.3Vascular patients only reportedBode et al4.53.1All lower extremity vascularChristopherson et al4.02.0All lower extremity vascularMangano et al5.00Vascular patients only reportedFleisher et al6.03.0Vascular patients
4、 only reportedHertzer8.8Older study (1982)Pasternack et al4.51.0Aortic, lower extremity, carotid Krupski et al2.12.9Aortic, lower extremity Average5.01.6 LONG-TERM FOLLOW-UP (IN HOSPITAL + AFTER DISCHARGE)Raby et al7.45.120-month follow-upMangano et al4.73.515-month follow-upMangano et al19.413.524-
5、month follow-up Hertzer et al125-year follow-up Krupski et al3.911.224-month follow-upAverage8.99.13-4 year average follow-upReinfarction Rates in Patients With Previous Myocardial InfarctionTIME ELAPSED BETWEEN PRIOR MYOCARDIAL INFARCTION AND OPERATION (MONTHS)TARHAN, ET ALRAO, ET ALSHAH, ET AL1972
6、BEFORE 19771977 AND AFTER19900337365.84.34616262.3065.651.55.7Time unknown3.3天马行空官方博客：http:/ ；QQ:1318241189；QQ群：175569632围手术期急性心肌缺血与急性心肌梗死冠心病在我国的发病率有增加的 趋势，手术病人中冠心病病人也相应 增多。由于麻醉、手术创伤和其他因 素影响，冠心病病人在围手术期可发 生急性心肌缺血、甚至急性心肌梗死 （AMI），手术危险性大于一般病人 。因此，及时、有效地诊断和处理围 手术期急性心肌缺血可明显改善患者 的预后。 病因和发病机制 病理生理 监测与诊断标准 防
7、治 预后 围手术期急性心肌缺血与急性心肌梗死天马行空官方博客：http:/ ；QQ:1318241189；QQ群：175569632病因与发病机制心肌氧供下降 冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加 心率 心肌收缩力 室壁张力 病因与发病机制心肌氧供下降 冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加 心率 心肌收缩力 室壁张力 冠状动脉狭窄 主动脉舒张压降低 心率增快 病因与发病机制心肌氧供下降 冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加 心率 心肌收缩力 室壁张力 冠状动脉狭窄 主动脉舒张压降低 心率增快 冠状动脉粥样硬化 冠状动脉痉挛 病因与发病机制心
8、肌氧供下降 冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加 心率 心肌收缩力 室壁张力 前负荷 后负荷 在静息状态时，心肌摄氧量 已达最大，所以在围手术期血 流动力学应激状态时，必须增 加氧供以满足需要。当氧需超 过氧供时，供需之间失去平衡 ，即可发生心肌缺血，甚至心 肌梗死。 病理生理心肌氧供决定于 （1）冠状动脉血流：主要是在舒 张期产生，即从主动脉根部下流至冠 状动脉之间的压力梯度产生。 （2）氧含量：是由血红蛋白浓度 、动脉氧饱和度和溶解氧浓度所决定 的。病理生理心肌氧需决定于 （1）室壁张力：室壁张力=（心室 跨壁压心室半径）/（2室壁厚度） 。 （2）心率：心率增加可增加氧
9、耗 ，并通过增加心肌收缩力使氧耗进一 步增加。心动过速却降低了氧供。 （3）收缩力：直接与氧需成正比 。 病理生理急性心肌梗死引起的心力衰竭称 为泵衰竭，按Killip分级法可分为： 第级：左心衰竭代偿阶段 第级：左心衰竭 第级：急性肺水肿 第级：心源性休克 肺水肿和心源性休克可同时出现， 是泵衰竭最严重的阶段。 病理生理心电图 心肌损伤酶谱 经食道超声心动图(TEE) 血流动力学检测 放射性核素检查 冠状动脉造影 监测与诊断标准 多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血ECG诊断标准 心肌梗死ECG诊断依据 监测与诊断标准 ECG 多导联ECG监测是临床检测围手术期心肌缺血 最有
10、效、最简单的方法。标与V5导联发现心 肌缺血的敏感度可达80% 96%，单用标准肢导 为18%33%。若仅有3-导联系统，可采用改良法 V5导联监测。术后应持续 监测12或18导联ECG。 多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血ECG诊断标准 心肌梗死ECG诊断依据 监测与诊断标准 ECG 如果该血管完全性阻 塞，则T波高尖；如果阻塞不完全或供血不足，则 T波低平或倒置；如果原 有T波异常，则不易确定 该T波变化的意义。原来低平或倒置的T 波可能转为T波向上，这 可掩盖缺血性T波变化， 即所谓T波假性正常化。 多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血诊断标准 心肌梗死
11、诊断依据 监测与诊断标准 ECG 冠脉完全阻塞时，同一 导联ST段抬高。超急性ST 段抬高提示跨壁性心肌缺 血。如果16h溶栓或其它 方法使闭塞冠脉重新开放 ，则心肌细胞死亡很少， ST段可能恢复正常。心外膜冠状动脉不完全 阻塞或供血不足时ST段可 能并不抬高，而仅有受累 心肌相对应导联ST段抑制 或T波变化。 多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据 监测与诊断标准 ECG J点后0.06s ST段水平 或下垂压低至少0.1mV； J点后0.08s ST段弓背向 上压低至少0.2mV；ST 段上升至少0.15mV。心肌缺血的心电图其 它表现有T波倒置，Q
12、T 间期延长，QRS波增宽 ，新出现的心律失常或 传导异常。 多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据 监测与诊断标准 ECG J点后0.06s ST段水平 或下垂压低至少0.1mV； J点后0.08s ST段弓背向 上压低至少0.2mV；ST 段上升至少0.15mV。心肌缺血的心电图其 它表现有T波倒置，QT 间期延长，QRS波增宽 ，新出现的心律失常或 传导异常。 多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据 监测与诊断标准 ECG 面向透壁心肌坏死的导 联宽深Q波，ST段抬高呈弓 背向上型，T波倒置；在背 向心肌梗死
13、区的导联则出现 相反的改变，即R波增高、 ST段压低和T波直立并增高 。 无Q波心内膜下心肌梗死的特点为：无病 理性Q波,普遍性ST段压低0.1mV，但aVR导 联ST段抬高，或有对称性T波倒置。 标准十二导联ECG：50%CAD患者正常；另外25%CAD患者不能鉴别 监测仪上ECG监测应调至诊断模式，以检测ST段变化 ECG导联的数量与位置影响检出结果 应具备打印设备监测与诊断标准 ECG 监测与诊断标准 ECG 肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白 LDH 监测与诊断标准心肌损伤酶谱 仅CPK本身升高不具有 诊断意义。CPK-MB浓度或 CPK-MB/CPK指数升高具有 较高的敏感性和特异性。
14、CPK-MB升高的时间过程为 ：46h内升高，1824h达 到峰值，如不发生进一步的 心肌损伤，23d内恢复正常 。通常每812h检测一次 CPK-MB同工酶，直至确诊 。 肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白 LDH 监测与诊断标准心肌损伤酶谱 具有更高的敏感性和特异 性。肌钙蛋白I与T升高的时间 过程为：212h内升高，10 24h达到峰值，如不发生进一 步的心肌损伤，514d内恢复正常。肌钙蛋白对排除术后即 刻AMI，或CPK-MB正常但临 床高度怀疑有AMI存在的病人 具有特殊的诊断意义。 肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白 LDH 监测与诊断标准心肌损伤酶谱 通常LDH1是一种非特异性同工酶，
15、急性肾梗死、AMI、溶血、溶血性贫血均可使LDH增高。特异性同工酶LDH1/LDH2比值超过1，提示AMI。 监测与诊断标准心肌损伤酶谱 AMI时血清酶学变化特点 项目心脏肌钙蛋白 CPK CPK- MB AST LDH1 cTnI cTnT 开始升高(h) 212 212 6 46 612 1224 峰值时间(h) 1024 1024 24 1024 2448 4872 持续时间(d) 510 514 34 23 35 614 心肌缺血最早、最敏感的体征是二维超声心动图，如TEE可检出区域性室壁运动异常(RWMA)及MI的并发症。冠状血流下降25%就可引起RWMA，而无ECG变化；冠状血流下降50%才可引起ECG呈心肌缺血性变化。 监测与诊断标准-经食管超声心动图(TEE) 心肌缺血在TEE上表现： 新的RWMAs 收缩期室壁增厚减少 心室扩张监测与诊断标准-经食管超声心动图(TEE) TEE的缺点或问题 费用昂贵 不能获取插入TEE前的变化 术中实时分析TEE图像可降低准确率 TEE可能会分散麻醉医生注意力 麻醉医生是否有资格出示超声报告监测与诊断标准-经食管超声心动图(TEE) 监测与诊断标准-经食管超声心动图(TEE) 心脏指数 肺毛细血管楔压 心率收
