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1、 临床常见药物配伍禁忌普外科 刘海芳 目前，临床用药几乎不存在一次只用一种药物 的情况，合并用药的核心是增强药效，减少用量 以及不良反应，降低副作用。但随着多种药物合 用病例数的增加，药物不良反应率也在迅速上升 ，其中药物相互作用是药物不良反应和毒性反应 的重要原因。 近年来由于新药不断出现和临床治疗上的需要 ，在输液中添加其他注射剂合并使用的机会日益 增多，几种注射剂合用的情况也越来越多。注射 剂的配伍变化问题也就显得更为突出。 因此，熟悉药物配伍、相互作用与安全用药对安 全用药更有指导意义。药物配伍基础知识 定义： 药物配伍：在药剂制造或用药过程中，将 两种或两种以上药物混合在一起称为配伍
2、 。 药物配伍类型： 体外配伍变化：在配伍时发生不利于 质量或治疗的变化则称配伍禁忌。 体内药物相互作用：指两种或两种以 上的药物同时应用或先后使用时所发生的 药效变化。 药物配伍变化可分为物理的、化学的和药 理的3个方面。 药效变化：产生协同（增效）、相加（增 加）、拮抗（减效）作用。 合理的药物相互作用可以增强疗效或降低 药物不良反应，反之可导致疗效降低或毒 性增加，还可能发生一些异常反应，干扰 治疗，加重病情。 作用增加称为药效的协同或相加。 作用减弱称为药效的拮抗，亦称谓“配伍禁 忌”。 药物相互作用的分类 根据不同的分类方式，药物相互作用的分类是不 同的。 1.按发生机理分类：药剂学
3、相互作用、药动学相互 作用、药效学相互作用、病理性禁忌症。2.按严重程度分类：轻度:药物相互作用（如对乙酰 氨基酚能减弱呋塞米的利尿作用，但并不会显著 影响临床疗效，也无需改变剂量。）中度:药物相 互作用（如异烟肼与利福平合用能够增加中毒性 肝炎的发生率，但这一联合用药仍是临床上常用 的抗结核化疗方案。）重度:药物相互作用（如特 非那定与酮康唑合用可引起致死性心律失常，需 停用其中的一个联用药物。）3.按发生的概率大小可分为：肯定、很可能 、可能、可疑、不可能等几个等级。4.药剂学相互作用：是指合用的药物发生直 接的物理或化学反应，导致药物作用改变 ，即一般所称化学或物理配伍禁忌，多发 生于液
4、体物制剂，常表现为体外容器中出 现沉淀，或药物被氧化、分解出现色泽变 化等，注意存在无外观变化的配伍禁忌。 联合用药同时或间隔一定时间使用两种或两种以 上的药物联合用药的目的 提高疗效减轻副作用减缓耐受性延缓耐药性治疗多种或复杂的病症药物相互作用的结果药效增强或减弱 毒副作用增加或减轻 药物理化性质变化 出现始料不及的不良反应有利于临床治疗的相互作用 不利于临床治疗的相互作用 两者兼有的相互作用物理配伍变化 药物配伍时发生了物理性质的改变 含树脂的醇性制剂在水性制剂中析出树 脂吸附性较强的固体粉末(如活性炭、白掏 土)与剂量较小的生物碱配伍时，因后者被 吸附而在机体中不完全释放物理配伍变化一般
5、属于外观上的变化， 如果条件改变还可能恢复制剂的原来形式药剂学作用化学配伍变化 药物之间发生了化学反应，使药物产生 了不同程度的质变化而失效化学作用可产生沉淀、气体、爆炸或燃 烧等现象；有许多药物的分解、取代、聚 合、加成等化学反应难以从外观看出来许多药物配伍制成某些剂型后，在贮存 及应用过程中发生物理或化学变化，稳定 性降低药剂学作用影响配伍变化的因素 配合量：配合量的多少影响到浓度，药物在一定 浓度下才出现沉淀。如阿拉明注射液与氢化可的 松琥珀酸钠注射液，在等渗氯化钠或5%葡萄糖注 射液中各为100mg/L时，观察不到变化。但浓度为 300mg/L氢化可的松琥珀酸钠与200mg/L阿拉明时
6、 则出现沉淀。 混合的顺序：有些药物混合时产生沉淀现象可用 改变混合顺序的方法来克服。如有些药物混合时 可先稀释再混合，则不会析出沉淀。 反应时间：许多药物在溶液中的反应有时很慢， 个别注射液混合数小时才出现沉淀，所以在短时 间内使用完是可以的。输液一般在4小时内应输完 。如需要的量较大时，可分为几次输入，每次重 新配合，这样还可减少注射液被污染的机会。 温度：反应速度受温度影响很大，一般每升高1C 反应速度增加23倍。所以如将粉末或冻干的粉针 剂制成贮备溶液时，此浓溶液应贮存于冷暗处， 以防止因温度过高或时间过长而变质。 氧与二氧化碳的影响：有些药物制成注射液须在 安瓿内充填惰性气体（N2等
7、），以防止药物药物 被氧化。 光敏感性：有些药物对光是敏感的，如两性霉素B 、尼莫地平、呋喃妥因钠、磺胺嘧啶钠、核黄素 ，四环素、氟罗沙星等药物。两性霉素B的液体应 以黑纸遮好，避免强光照射。成分的纯度：有些制剂在配伍时发生的异常现象 ，并不是由于成分本身而是由于原辅料含有杂质 所引起。此外注射剂中常常加有各种附加剂，如 缓冲剂，助溶剂、抗氧剂等，它们之间或它们与 药物之间往往会发生反应而出现配伍变化。注射 液中有极小一部分为油性溶液混悬液，由于油水 不相混溶，所以这些注射液与水性溶液配伍后一 般情况下得不到均匀的分散体系，通常不宜配伍 使用。 临床上常见的抗菌药物简介 1. -内酰胺类青霉素
8、类、头抱菌素类 、头霉素类 2.氨基糖苷类（曾称氨基糖甙类 ）链霉 素、阿米卡星 、庆大霉素 3.大环内酯环类红霉素，克拉霉素，罗 红霉素，阿奇霉素，乙酰螺旋霉素 4.喹诺酮类氧氟沙星 、依诺沙星 、环 丙沙星 、氟罗沙星 、洛美沙星 一、-内酰胺类药物青霉素类 青霉素类药物是临床最常用的抗生素之一 ，在严重感染或危重病的抢救中，常与其 他药物配合使用，因此应注意配伍禁忌。 一、青霉素 1.不可与大环内脂类抗生素如红霉素、麦 迪霉素、螺旋霉素等合用；酸性药物如盐 酸氯丙嗪、四环素类的注射液；碱性药液 如磺胺药、碳酸氢钠的注射液；氧化剂如 高锰酸钾。2.不可与碱性药物合用。如在含青霉素的溶液中加
9、入 氨茶碱、碳酸氢钠或磺胺嘧啶钠等，可使混合液的 pH8，青霉素可因此失去活性。 3.不可与维生素C混合静滴。因为维生素C具有较强的 还原性，可使青霉素分解破坏，使其降效或失效。 4.不可与含醇的药物合用，如氢化可的松、氯霉素等 均以乙醇为溶媒，而使青霉素降效。 5.青霉素与酚妥拉明、去甲肾上腺素、阿托品、扑尔 敏、辅酶A、细胞色素C、维生素B6、催产素、利血 平、苯妥英钠、氯丙嗪、异丙嗪等药混合后，可发 生沉淀、混浊或变色，应禁忌混合静滴。 6.氧氟沙星（混浊）阿拉明（起化学反应）庆大（庆 大失活）阿米卡星（阿米卡星失活）氢化可的松（ 青霉素降效）黄芪注射液（沉淀）黄连注射液（沉 淀）二、氨
10、苄西林舒巴坦钠 10%葡萄糖或5%葡萄糖氯化钠 降效，室温 1h失效 5%碳酸氢钠 降效，且外观有乳白色絮状物 银杏达莫 长春西丁 莲必治 灯盏花素 环丙沙 星 三、美洛西林舒巴坦 环丙沙星（混浊） 甘利欣（甘草酸二铵）（混浊）四、阿莫西林钠 5%或10%葡萄糖 变色、降效(与温度、时 间成正比) 5%葡萄糖氯化钠 同上 氨茶碱 （沉淀分解失效）二、头孢菌素类一、头孢曲松钠 复方氯化钠 (乳白色混浊) 氨茶碱 (PH变化、降效 ) 氟康唑( 沉淀 ) 万古霉素 (沉淀) 氨基糖甙类 (混浊) 速尿 (混浊 严重的肾损害） 葡萄糖酸钙 混浊二、头孢他啶 维生素C （维生素C含量下降 ） 氟康唑
11、(沉淀) 5%碳酸氢钠 ( 降效) 三、 头孢哌酮钠 5%碳酸氢钠 ( 4h后变色沉淀 ) 0.5%甲硝唑 ( 4h后变色沉淀 ) 哌替啶 (变色、沉淀 ) 环丙沙星 ( 均为酸性 乳白色混浊) 西米替丁 ( 混浊 ) 氨基糖甙类 （沉淀或降效 ） 止血敏 （混浊 ） 氟哌酸 （ 乳白色混浊） 葡萄糖酸钙 （混浊 ） 氧氟沙星 （白色混浊） 阿米卡星 （沉淀或降效 ） 沐舒坦 （白色混浊） 四、头孢孟多酯钠 部分患者用药期间饮酒（甚至用酒精擦拭皮 肤）可出现双硫醒样症状，此与本品抑制肝 脏醛脱氢酶，导致乙醛增高有关。 双硫醒样反应 双硫醒样反应，又称戒酒硫样反应，是急 诊室里经常遇到的一种急症
12、，是在应用某 些药物(如头孢菌素类)治疗期间，饮酒或 应用含乙醇药物引起的反应。 患者在饮酒后即刻就可出现反应，不论啤 酒、白酒、黄酒、果酒等均可引起，有的 患者甚至用酒精消毒皮肤也会发病，对酒 精敏感者尤为突出。这是因为酒精在体内 的代谢需要乙醛脱氢酶的参与，而某些药 物（如头孢哌酮钠）抑制了乙醛脱氢酶的 活性，从而引起的酒精在体内于淤积而引 起的酒精中毒症状。 表现为面部潮红、腹痛、恶心、呕吐、头痛 、头晕、嗜睡、胸闷、心悸、视觉模糊等反 应，甚至出现血压下降、呼吸困难、意识模 糊、休克等严重症状。其症状轻重于饮酒量 成正比。 双硫醒反应的治疗；给予大量vc, 使用抗组织胺类药物，如苯海拉
13、明，非那根 ，并采用氧气吸入，输液抗休克，纠正水， 电解质紊乱。还应注意，肝线粒体内的乙醛 脱氢酶一旦被抑制，常需4 一5 天才能恢复 ，故停用上述药物4 一5 天内饮酒，同样可 发生此类反应三、氨基糖苷类药物-庆大霉素 1.不宜与具有耳毒性如红霉素联用，本类药物之间也 不可相互配伍,联合两种氨基糖甙类抗生素联合抗菌 谱不扩大，却因共同的毒性基础，反可增强对第八对 脑神经和肾脏的毒性，特别是易引起永久性耳聋。 2.不宜与具有肾毒性如速尿、头孢菌素类、右旋糖苷 类、藻酸钠、洁霉素、二性霉素B等药物联用，可加 强氨基糖苷类抗生素的肾毒性，引起肾损害甚至急性 肾小管坏死。 3.不宜与肌松药或具有此作
14、用的药物配伍如地西泮、 乙醚等，这些药物合用时可致神经肌肉阻滞作用加 强，引起骨骼肌麻痹。 4.氨基糖苷类抗生素与碱性药（如碳酸氢 钠、氨茶碱等）联合应用，抗菌效能可增 加，但同时毒性也相应增加，因此，合用 时必须慎重。 5.氨基甙类抗生素与硫酸镁合用，可加重 硫酸镁引起的呼吸麻痹. 6.庆大霉素与羧苄青霉素合用时有协同作 用，但合用时不宜混合静滴，因易使庆大 霉素灭活。 7.氨基糖苷类药物也不宜与西咪替丁配伍 。四、大环内酯类药物- 阿奇霉素 1.不能用生理盐水或其他无机盐溶液配制，以免 引起沉淀。 2. 可抑制茶碱的正常代谢，两者联合应用，可致 茶碱血浓度的异常升高而致中毒，甚至死亡。因
15、此，联合应用时应进行监测茶碱的血浓度，以防 意外。 3.青霉素类药物与本类药物配伍可发生降效作用 ；与口服避孕药合用，也可使之降效（因本类药 物可阻挠性激素类的肠肝循环）。五 喹诺酮类药物 一、左氧氟沙星 清开灵 （白色絮状沉淀，并呈深褐色 ，稀释后并放置24h呈淡褐色） 复方丹参 （乳白色混浊） 速尿 （混浊） 维生素C （pH升高，维生素C微细结构 光谱改变） 二、环丙沙星 青霉素钠 （1h内形成大块沉淀） 氨茶碱 （沉淀） 林可霉素 （沉淀） 复方丹参 （立即产生黄色沉淀 ） 红霉素 （沉淀） 速尿 （ 混浊） 磷霉素 （乳白色混浊沉淀 ） 碳酸氢钠 （白色混浊） 阿米卡星 （变色、沉淀 ） 庆大霉素 （混浊、沉淀） 肝素 （不相容 ） 氨苄西林钠 （乳白色絮状沉淀） 参穹葡萄糖 丹红三、诺氟沙星 氨苄西林 （沉淀） 苯唑西林 （沉淀） 四、氧氟沙星 复方丹参 （混浊、聚结成块状物） 速尿 （混浊）中药注射剂配伍禁忌 一、复方丹参注射液 与抗癌药物配伍（环磷酰胺、氟尿嘧啶、 阿糖胞苷、丝裂霉素等）促进恶性肿瘤的 转
