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1、糖尿病昏迷宣城中心医院 杨爱明糖尿病昏迷是糖尿病的严重并发症, 如未能及时正确诊治,病死率很高。临 床常见类型有:糖尿病酮症酸中毒;高渗 性非酮症昏迷;低血糖昏迷;乳酸性中毒 。其中以前两者较为常见。（一）病情分析根据患者的临床表现、血糖和尿常 规检查结果判断。（二）处理村医（1）简要了解病史，注意询问有无糖 尿病史、近期用药史以及有无感染， 应激状态、饮食失调、呕吐腹泻、精 神创伤、紧张或过度劳累等诱因。（2）查体，注意意识状况，呼吸有无 烂苹果味，有无深大呼吸，以及皮肤 弹性、血压、心律等体征。（3）对所有昏迷病人以及考虑为糖尿 病酮症酸中毒、糖尿病高渗状态等可 能导致糖尿病昏迷的病人，都
2、应转往 有化验和救治条件的医院诊治。昏迷 和昏迷前期病人以及有休克等危重情 况者转运途中应有医务人员护送。（4）对高度怀疑为低血糖昏迷的病人 ，可给50%葡萄糖溶液40-60ml立即静 脉注射。 乡镇医（1）同村医处理。注意详询近期用药史（ 尤其用胰岛素、降糖药史及停药、减量或 加量史，用强利尿剂史）以及有无感染、 应激状态（外伤、手术、麻醉、分娩、脑 血管意外、急性心肌梗死）、饮食失调（ 过量进食含糖或脂肪多的食物、纵酒、或 摄入糖类（碳水化合物100g/天）、呕吐 腹泻、精神创伤、紧张或过度劳累等诱因 。查体时注意生命体征、意识障碍程度、 有无脱水及程度、有无病理征等。 （2）对临床原因不
3、明的急性昏迷者应 检查血糖、尿糖、尿酮体及血尿常规 ，有条件的卫生院应检验血电解质、 肾功能及血气分析等项目。（3）根据临床特征和所做检验结果， 做出初步诊断。注意临床约1/4病人是 以糖尿病酮症酸中毒为首发症状，后 经检查而确诊糖尿病。 （4）因目前大部分乡卫生院尚缺乏较 完备的生化检验和抢救条件，而且为 病情分析往往需做CT等进一步检查， 故除少数设备技术力量强的中心卫生 院外，此类病人原则上应及时转往有 条件的上级医院，并应有医务人员携 抢救设备护送。 （5）转院前，对高度可疑尿病酮症酸中毒 的病人，可用生理盐水500-1000ml，1-2小 时内静滴完；有血糖检查条件的卫生院可 在监测
4、血糖的情况下使用胰岛素，剂量为 每小时2-8U(一般按每小时每公斤体重0.1U 推算),即成人约4-6U/小时,重症可用至6- 12U)持续静脉点滴;当病人血糖下降至 13.9mmol/L(250mg/dl)时,将生理盐水改为 5%葡萄糖溶液(或葡萄糖盐水),胰岛素的用 量则按葡萄糖与胰岛素之比为(2-4):1(即每2 -4g)糖给胰岛素1U,相当于5%葡萄糖每 500ml加胰岛素6-12U)继续点滴;昏迷者在 苏醒后,要鼓励口服液体,渐减少输液量,较为 安全。（6）对高渗性非酮症糖尿病昏迷的病 人，转院前可先静滴生理盐水1000- 2000ml,如无心力衰竭表现可在2小时 内输入，其中加入胰
5、岛素剂量约为酮 症酸中毒的1/2。在使用过程中，每2 小时须测血糖一次以便及时调整胰岛 素用量。若血糖降至 16.7mmol/L(300mg/d),改用5%葡萄糖 溶液加胰岛素6-8维持,以免发生低血 糖.并应及时酌情补钾。 （7）对已基本明确诊断为低血糖症、 神志尚清的病人，可口服葡萄糖10- 20g；低血糖昏迷者立即静脉注射 50%葡萄糖溶液50-60ml，伴有休克者 在静脉注射葡萄糖溶液100ml同时也可皮下注射肾上腺素 0.5mg,以使血糖尽快升至4.0mmol/L 左右；随后静脉滴注10%葡萄糖溶液 1000-1500ml动态观察血糖变化与病 情进展情况。 县医（1）同乡医处理注意询
6、病史，系统查 体。（2）完善实验室检查，除血糖、酮体 ，尿糖、酮体，血、尿常规检查外， 应做血电解质，血气分析，血浆渗透 压，血乳酸及肝、肾功能等检查。中 年以上昏迷病人除神经系统体征外， 应急查CT除外脑血管意外。必要时做 B超、血清胰岛素测定、激素水平检 测等。 （3）根据病史、临床特点、实验室检查结 果进行分析，做出诊断及鉴别诊断。（4）糖尿病酮症酸中毒诊断要点：以高血 糖、高血酮、代谢性酸中毒为特点。实验 室检查可见尿糖、尿酮体强阳性（严重肾 功能损害时可低）；血糖高，多16.7- 33.3mmol/L；血酮体高，可4.8mmol/L; 血气分析代偿期PH可正常,HCO3-低,失代偿
7、期PH7.35, HCO3- 明显降低，BE低,电解 质K+过低或偏高,Na+、CL-多偏低，磷低； 肾衰时BUN升高，Gr升高，尿蛋白管型， WBC高。 （5）糖尿病酮症酸中毒治疗如下：1）补液：病人确诊后（或血糖 16.7mmol/L）即开始静脉点滴生理盐水， 输入液体的量及速度应根据病人脱水程度 、年龄及心脏状态而定。一般每天总需量 按病人体重的10%估算。无心力衰竭者首 剂在2小时内滴注生理盐水1000-2000 ml， 第2至第6小时约输入1000-2000 ml，第一 个24小时输液总量约4000-6000 ml，严重 失水者可达6000-8000 ml。补液后尿量应 在每小时10
8、00ml以上，如仍尿少，表示补 液不足或心、肾功能不佳，应加强监护， 据病情调整。昏迷者在苏醒后，要鼓励口 服液体，渐减少输液，较为安全。 2）胰岛素的应用：关键是迅速用胰岛 素纠正糖和脂肪代谢紊乱。以小剂量 胰岛素治疗为宜，用法简单易行，不 必等血糖结果；无迟发低血糖和低血 钾反应，经济、有效。早期胰岛素 剂量为0.1u/(kg.小时)，即每小时2- 8U(一般成人4-6u)加入生理盐水内持 续静脉点滴，可加用首次负荷量加倍 ；对重症可用胰岛素6-12U，如下降 大于30%，则按原剂量继续滴注，直 至血糖下降为mmol/L(250 mg/dl)后 ，转下阶段治疗。 如血糖8.33mmol/L
9、(150 mg/dl)时,应减量 使用胰岛素.当病人血糖下降至 13.9mmol/L时,将生理盐水改为5%葡萄糖 溶液(或葡萄糖盐水),胰岛素的用量则按葡萄 糖与胰岛素之比为(2-4)g:1u继续点滴,使血 糖维持在11.1mmol/L 左右,酮体(-),尿糖(+) 时,可过渡到平日治疗剂量,但在停止静脉滴 注胰岛素前1小时,酌情皮下注射胰岛素一次 ,以防血糖的回跳。儿童剂量按0.1u(kg.小时 )计算。在抢救糖尿病酮中毒重症病人时， 胰岛素的用量前4小时平均为40-50U, 第一 天的总量平均为100 U左右。 3）补钾：酮症酸中毒者从尿中丢失钾，加上呕吐 与摄入减少，故须补充规定。但测定
10、的血钾可因细 胞内钾转移至细胞外而在正常范围内。因此，除非 病人有肾功能障碍或无尿，一般在开始静脉滴注胰 岛素2-4小时，进行补钾。血钾为4.0mmol/L 时 , 每小时补氯化钾1g；血钾为3mmol/L时，每小时补 氯化钾1.5-2.0g,血钾达5.5mmol/L时,暂不补为宜, 但每小时补钾量最好不超过20mmol/L(相当10%氯 化钾10-15ml),24小时总量为6g左右。使用时应随 时进行血钾测定和心电图监护。如能口服液，用肠 溶性氯化钾1-2g，每日3次。用碳酸氢钠时，由于 它有促使钾离子进入细胞内的作用，故在滴入每 5%碳酸氢钠150-200ml 时，应加氯化钾1g。 4）纠
11、正酸中毒：病人酸中毒是因为酮 体过多所引起，而不是HCO3-缺乏， 所以一般情况下不必用碳酸氢钠治疗 ，大多可在输注胰岛素及生理盐水后 得到纠正。盲目使用碳酸氢钠容易引 起低血钾、肺水肿、反常性脑脊液PH 下降和因抑制带氧血红蛋白离解而造 成组织缺氧。只有当PH7.1或 CO2CP 7mmol/L 或HCO3- 10mmol/L时需用碱，首剂可用5%碳 酸氢钠2.5ml/kg 。 5）消除诱因、积极治疗并发症：并发 症是关系到病人预后的重要方面，也 是酮症酸中毒病情加重的诱因，如对 心力衰竭、心律失常、心脏停搏、严 重感染等，都须积极治疗。此外，对 病人应用鼻导管供氧，严密监测神志 血糖、尿糖
12、、尿量、血压、心电图， 血气、血浆渗透压、尿素氮、电解质 及出入量等，以便及时发现病情变化 ，及时予以处理。 （6）高渗性非酮症糖尿病昏迷诊断要 点：以高血糖、高渗性脱水、高血钠 、无酮症酸中毒、进行性意识障碍为 特点。实验室检查可见重度高血糖， 33.3mmol/L（600mg/dl）;高渗压， 常330-360mmol/L（330-360mosm/L ）, 320 mosm/L时高度可疑；尿糖 强阳性，尿酮体阴性或弱阳性；血钠 常145mmol/L，有时可达180 mmol/L。 高渗性非酮症糖尿病昏迷的病人治疗为：1）补液：一般先输等渗液，此时等渗液对 高渗状态来讲，相对为低渗，用等渗液
13、可 防治因渗透压下降过快而引起的脑水肿， 也不易发生溶血反应。低渗液（0.45%- 0.6%氯化钠溶液）仅在用等渗液血压上升 后,血浆渗透压仍不下降的情况下予以考虑, 或血压正常而血钠150mmol/L时使用， 24小时用量以不超过1000ml为宜。如病人 出现休克或收缩压持续低于80mmHg 时， 除输等渗液外，应间断输入血浆或全血。 血浆渗透压330mmol/L均应输入等渗液。 输液量可按病人体重的10%-12%计算 。输液速度一般按先快后慢的原则进 行，最初2小时输1000-200ml，12小 时输总量的1/2加上当天的尿量，其余 在24小时内输完，若输液后4-6小时仍 无尿，可给呋塞米
14、（速尿）40mg。此 时应特别注意老年人的心功能，要严 密观察静脉充盈情况，肺底部罗间的 变化、尿量等，必要时，须做血流动 力学监测，病人清醒后，最好将总量 的1/2进行鼻饲或口服。 2）胰岛素治疗：本症对胰岛素较敏感 ，胰岛素用量不宜过大，剂量约为酮 症酸中毒的1/2。在使用过程中，每2 小时须测血糖一次以便及时调整胰岛 素用量，若血糖已降至 16.7mmol/L(300mg/dl),改用5%葡萄 糖溶液加胰岛素6-8u维持，以免发生 低血糖。 3）及时补钾：高渗性昏迷在未进行治 疗前，其钾可因血液浓缩和细胞内钾 外移而造成测定值正常或偏高，当大 量补液和注射胰岛素后，扩容治疗后 血钾转入细
15、胞内，容易出现低钾，有 时会出现心律失常、肢体瘫痪等症状 。故应及时酌情补钾。尿量正常后， 仍须每日静脉滴注或口服肠溶性氯化 钾3-6g。 4）积极治疗并发症：对病人重要器官的功 能衰竭要积极防治。本症半数病人死于严 重感染、休克、多器官功能衰竭、血栓栓 塞性疾病，对之要高度注意、严密监护。 给氧、物理降温及昏迷护理等也很重要。（7）低血糖昏迷的诊断要求：可由多种原 因引起，血糖2.8mmol/L、生化状态异常 、意识障碍为特点。血糖2.5mmol/L且可 重复时基本可诊断，2.2mmol/L可确诊； 60岁以上3.0mmol/L可诊断， 4.0mmol/L可排除本病。此外，血清胰岛素 测定、
16、抑制试验、激发试验等检查可鉴别 胰岛素瘤等疾病。 低血糖昏迷病人的治疗方法：1）低血糖症发作的治疗：对已基本明确诊断、神 态尚清的低血糖病人，可口服葡萄糖10-20g；神志 不清者立即静脉注射50%葡萄糖溶液50-60ml , 伴 有休克者在静脉注射50%葡萄糖溶液100ml 的同时 也可皮下注射肾上腺素0.5mg,以使血糖尽快升至 4.0mmol/L左右，并肌内或皮下注射高血糖素1mg ，随后静脉滴注10%葡萄糖溶液100-1500ml动态 观察血糖变化与病情进展情况。经上述处理。血糖 恢复正常达30分钟以上而意识仍不清者，称作“低 血糖后昏迷”，说明可能有脑水肿存在，应加用： 20%甘露醇溶液125-250ml,快速静脉滴注，必要 时每隔6-8小时重复数次；给予糖类皮质素，如地塞米松10-20mg静脉注射。 2）能使血糖升高药物的使用：苯噻 唑：成人每天200至600mg，儿童5- 30mg/(kg.天)。其药理作用似氯噻嗪 ，但无利尿作用，而能抑制胰岛素分 泌，半衰期为20-30小时，可治疗胰岛 素分泌
