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1、陕西省中医医院 路波一、定义（WHO）糖尿病足(diabetic foot 简称DF)是发生于糖尿病患者的与局部神经异常、下肢远端外周血管病变相关的足溃疡，感染和/或深层组织破坏。溃疡好发部位 糖尿病足二、流行病学因诊断标准不统一，资料来源不一致，致报告的 DF发病率不一致。西方国家：510%的糖尿病患者有不同程度的足溃疡。1%的糖尿病足溃疡截肢糖尿病是非创伤性截肢中的首位原因。 糖尿病截肢是非糖尿病的15倍。美国每年糖尿病的医疗费用中1/3花在了糖尿病足 病的治疗上。中国：1991年2000年全国住院糖尿病患者慢性 并发症调查回顾性分析：住院的T1DM和T2DM 患者中分别有2.6%和5.2
2、%合并糖尿病足。北京306医院：19962000年住院糖尿病 患者中DF占2.45%，DF截肢率14%。二、流行病学发生致死性脑卒中的 危险增加23倍2型糖尿病患者合并大血管病变的情况发生致死性心脏病的 危险增加24倍高血压截肢的危险增加15倍7%18%35%4.5%患病率脑血管疾病心电图异常间歇性跛行*与普通人群相比视网膜病变21%糖尿病肾病18.1%勃起功能障碍20%足背动脉搏动无法触及13%足部皮肤缺血性改变6%足部振动感受阈异常7%糖尿病诊断时合并微血管病变的情况中国住院糖尿病患者并发症情况1991-2000年，24996例，30省（除外西藏自治区） 高血压31.9% 脑卒中8.0%
3、冠心病14.9% 心肌梗死1.6% 心绞痛3.6% 坏疽447-451三、DF发病机理1、神经病变 感觉神经病变足部对疼痛、冷热及振动的感觉直接导致 足部的损伤。运动神经病变足部小肌肉(足内肌)的无力及萎缩足部屈肌 及伸肌的失平衡脚趾呈爪形屈曲状，跖骨头凸起，脚弓变平 全身重量集中在跖骨头及足根部足部受压点胼胝形成自主神经病变损伤下肢交感神经纤维下肢皮肤汗腺分泌汗液减少皮肤干燥，发生干裂细菌感染2、血管病变下肢外周血管动脉粥样硬化,血栓形成,微血管基底膜增厚管腔狭窄微循环障碍引起皮肤，神经营养障碍溃疡和坏疽。3、足底所受压力异常和胼胝形成4、 足部感染5、其它：合并糖尿病慢性并发症对糖尿病及其
4、管理了解较差高龄高血糖引起慢性缺氧状态和阻止细胞对缺氧的感知与反应足溃疡持久不愈 三、DF发病机理糖尿病糖尿病微循环病变微循环病变+ +吸烟吸烟 高血脂高血脂 高血压高血压糖尿病神经病变糖尿病神经病变关节活动受限关节活动受限 骨质疏松骨质疏松大血管病变大血管病变运动运动感觉感觉自主自主足步态异常足步态异常 感觉和本体觉下降感觉和本体觉下降动静脉短路动静脉短路骨科问题骨科问题Charcot Charcot 关节病变关节病变足局部压力增加足局部压力增加组织供氧下降组织供氧下降胼胝形成胼胝形成缺血缺血+ + 感染感染溃疡溃疡糖尿病足的发病机理糖尿病足的发病机理2 2级以上糖尿病足级以上糖尿病足四、D
5、F的分类和分级（一）根据病因分类：神经性溃疡:足温暖、麻木、干燥、痛觉不明 显,足背动脉搏动良好，足底溃疡神经-缺血性溃疡：足凉、休息时痛、足背动脉 搏动消失，足边缘溃疡或坏疽。缺血性溃疡：很少见（二）根据病情的严重程度分级 DF的Wanger分级法分级 临床表现0级 有发生足溃疡危险因素，目前无溃疡1级 皮肤表面溃疡，临床上无感染2级 较深的溃疡，常合并软组织炎、无脓 肿或骨的感染3级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5级 全足坏疽四、DF的分类和分级资料表明:截肢率随溃疡的深度和分期的严重程度而增加非感染性非缺血溃疡在随访期间无一例截肢溃疡深及骨组织,截肢
6、率增高11倍感染和缺血并存者的截肢率增加近90倍四、DF的分类和分级五、DF的诊断：五、DF的诊断：(一）病史：足溃疡的原因、持续时间、程度和进展既往和现在的治疗史、包括以往的下肢外科治疗史血糖、血脂、血压控制情况是否吸烟 （二）体检：溃疡：外观、范围、深度、气味皮肤温度其它：有无浮肿、足畸形、软组织感染、骨髓炎等 肢体和鞋袜是否合适（ 三）周围血管检查：1、抬高试验： 双下肢抬高30以上，持续30秒，然后放回水平位， 10秒之内有毛细血管充盈为正常，如10秒之后不恢复提示下肢缺血 。2、下肢动脉触诊： 可在腘窝（膝关节后面的窝）及足背处触诊腘动脉 及足背动脉，糖尿病足患者可有动脉博动减弱甚而
7、消失 3、超声检查：常用的是彩色超声多普勒检查股动静脉、腘动静脉及足 背动脉。可直接观察并能定量定位分析，其敏感性、持异性及准确 性均较好，是一种无创伤性检查方法。5、血管造影：了解血管闭塞程度，部位。为决定截肢平面提供依据和 为 血管旁路手术做准备五、DF的诊断：五、DF的诊断：（四）、电生理检查： 应用神经传导速度肌电图检查， 可早期发现糖尿病周围神经病变。糖尿病周围神经病变 是糖尿病足的一个重要发病因素。（五）、X线检查 ：可发现动脉壁钙化、骨质疏松和破 坏、骨髓炎及骨关节病变等。 （六）、足底压力图：可辅助发现 异常着力点。（六） 糖尿病足溃疡合并感染的征象1、局部感染征象：红肿、疼痛
8、、触痛，可不明显2、脓性渗出3、细菌培养：致病菌4、特殊检查：X平片：局部组织内气体深部感染，骨组织被侵蚀骨髓炎五、DF的诊断：糖尿病足病变的有关检查糖尿病足病变的有关检查临床检查临床检查 实验检查实验检查形态和畸形形态和畸形 足趾的畸形足趾的畸形 足的足的X X片片跖骨头的突起跖骨头的突起 足的压力检查足的压力检查CharcotjiCharcotji畸形畸形 胼胝胼胝 感觉功能感觉功能 音叉振动觉音叉振动觉 温温/ /触觉触觉 温度阈值测试温度阈值测试 尼龙丝触觉尼龙丝触觉运动功能运动功能 肌萎缩肌萎缩 肌无力肌无力 电生理检查电生理检查踝反射踝反射自主功能自主功能 出汗减少，出汗减少， 胼
9、胝胼胝 定量发汗实验定量发汗实验足暖足暖 ，静脉膨胀，静脉膨胀 皮温图皮温图血管状态血管状态 足背动脉搏动足背动脉搏动 多普勒检查多普勒检查苍白、足凉、水肿苍白、足凉、水肿 TcTc PO2 PO2 糖尿病足的发展趋势及各类医师的工作重点：神经或血管病变小外伤溃疡溃疡难以愈合感染截肢治疗难度治疗费用所受痛苦全科医师专科医师外科医生社区糖尿病足检查方法 随访时时主动让患者脱鞋袜，观看足外随访时时主动让患者脱鞋袜，观看足外 形，是否有溃疡、水泡、皲裂等。形，是否有溃疡、水泡、皲裂等。 1010克尼龙丝压力检查克尼龙丝压力检查 足背动脉检查1010克尼龙丝压力检查克尼龙丝压力检查用于检查压力感觉用于
10、检查压力感觉 可以作为检查可以作为检查 保护性感觉的一种方法保护性感觉的一种方法使用方法使用方法1.1.脱下鞋脱下鞋! !2. 2. 确定确定检查检查部位部位使用方法使用方法3.3.使尼龙丝与皮使尼龙丝与皮 肤垂直，使尼肤垂直，使尼 龙丝与检查部龙丝与检查部 位接触位接触1-1-2 2 秒秒 ，加力刚好使，加力刚好使 尼丝弯曲尼丝弯曲任何一处无感觉都应任何一处无感觉都应 看作阳性看作阳性* * *重复检查以进一步确定重复检查以进一步确定不要在胼胝和足部不要在胼胝和足部 溃疡处做检查溃疡处做检查足背动脉检查六、社区糖尿病足防治措施筛查和随访有下列危险因素者需加强筛查和随访1、既往有足溃疡史2、有
11、神经病变的症状：足麻木、触觉或痛觉或消失3、缺血性血管病变症状：运动引起的腓肠肌疼痛或足发凉4、神经病变的体征：足发热、皮肤不出汗、 肌肉萎缩、鹰 爪样趾、压力点的皮肤增厚有下列危险因素者需加强筛查和随访5、周围血管病变的体征：足发凉、皮肤发亮 变薄，脉搏 消失6、糖尿病的其它慢性并发症：如肾衰或明显的视网膜病变7、神经或血管病变并不严重而存在的严重的足畸形8、其它的危险因素：视力，鞋袜不合适等。9、个人的因素：社会经济条件差、老年或独自生活，拒绝 治疗和护理者 。六、社区糖尿病足防治措施筛查和随访六、社区糖尿病足防治措施预防溃疡1、强化基础治疗和预防 * 良好控制血糖 * 合理饮食 * 保持
12、双脚皮肤的清洁和干爽 * 防止双脚皮肤受伤 * 防止双脚皮肤感染 * 定期足部运动 * 禁止吸烟2、经常检查患者的双脚在明亮处检查患者的足部，趾间、脚掌。* 鸡眼，胼胝和足癣 * 皮肤裂伤、擦伤等 * 水泡、红肿等 * 蚊虫叮咬伤* 水疱，红肿，变色，感觉是否有温度改变 六、社区糖尿病足防治措施预防溃疡3、指导患者准备舒适的鞋袜鞋子要仔细挑选,鞋尖宽大、尺码合适、透气性好，不能挤脚六、社区糖尿病足防治措施预防溃疡3、指导患者准备舒适的鞋袜袜子要吸水性、透气性好，松软暖和。纯羊毛或棉制品较好。 穿鞋前应检查鞋内是否有小砂粒等异物，或有不平整的地方。 穿新鞋时，第一天不超过半小时，检查足部有没有被
13、挤压或摩擦。 足底如有畸形，应订做专门的鞋，防止脚被磨伤。 不要赤脚行走，或赤脚穿凉鞋、拖鞋，防止异物损伤足部皮肤，外出时不要穿凉鞋。4、指导患者正确的修剪脚趾甲洗脚后，趾甲较软时修剪趾甲最好。修剪时，请剪平，不要剪得太短，太接近皮肤不要将趾甲的边缘修成圆形或有角度，否则容 易损伤甲沟皮肤，造成感染。六、社区糖尿病足防治措施预防溃疡5、指导患者正确的运动足部每天坚持小腿和足部运动30-60分钟，可以改 善下肢血液循环，预防足部病变的发生。足部的运动方式有：行走运动提脚跟-脚尖运动弯膝-下蹲运动甩腿运动六、社区糖尿病足防治措施预防溃疡6、改善下肢循环： 注意足部保暖； 经常用温水泡脚； 降低血液粘稠度，长期服用肠溶阿斯匹林，复方丹参片等 药物。六、社区糖尿病足防治措施预防溃疡7、正确处理小伤口 应先用消毒剂（如酒精）彻底的清洁受伤处，然后用无 菌纱布覆盖。 避免使用碘酒等强烈刺激的消毒剂。 不要使用紫药水等深色消毒剂，药品的颜色会遮盖伤 口感染的征兆。 请勿使用硬膏，鸡眼膏或有腐蚀性酸性药物，以免发生 皮肤溃疡。 若伤口在23天仍没愈合，应尽早转入糖尿病足专科。 切勿拖延。 六、社区糖尿病足防治措施预防溃疡处理原则： 必须立即积极治疗，以免病情扩大发展，引起截
