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1、糖 尿 病 脑 病diabetic encephalopathy袁 承 泰概 述糖尿病 以血糖升高为特征的代谢紊乱综合征 糖尿病的慢性并发症 视网膜、肾脏、神经、大血 管、心脏 糖尿病的中枢神经病变糖尿病合并认知功能障碍糖尿病合并脑血管并发症（ 中风、脑梗死等）引起的认知功能障碍糖尿病脑病（diabetic encephalopathy，DE）糖尿病本身代谢紊 乱和微血管病变所致的大脑功能异常2012-12-2621922年，Miles等首次报道糖尿病影响认知功能20世纪60年代，糖尿病脑病概念提出糖尿病脑病的病理改变以阿尔茨海默病（AD）为主，而不是如血管性痴呆神经元的退行性变和神经元的脱失
2、大脑的重量减轻和 体积缩小，额叶、顶叶和颞叶皮质萎缩，杏仁核、海马 和海马回明显受累，白质和深部灰质的体积缩小糖尿病脑病主要表现为轻中度认知障碍，与脑老化 及AD均有密切联系有建议把AD称作“3型糖尿病” 概 述2012-12-2632012年世界阿尔茨海默病报告全球每4秒钟就有一人患痴呆全球75%的痴呆患者和64%的照护者 认为：痴呆患者受到了负面影响 24%的痴呆患者与10%的痴呆照护者 会隐瞒或掩饰痴呆诊断，主要原因是 耻感问题 60%的痴呆患者在疾病确诊后，最有 可能疏远或失去的是朋友，其次是家 人中国约有老年痴呆患者800余万人， 约占全球老年痴呆患者的1/4中国老年痴呆症处于“三低
3、”困境： 知识知晓率低、就诊率低、治疗率低2012-12-264关注老年人的精神健康为唤起公众对痴呆的重视1994年国际阿尔茨海默病协会（ADI）将每年的9月21 日定为世界AD日；去年又将每年的9月定为AD月今年AD月的主题：与痴呆共舞（Dementia:Living together) 我国卫生部确定今年10月10日世界精神卫生日的 宣传主题是：“精神健康伴老龄，安乐幸福享晚年” 中国认知行为治疗网站由“精神病学分会 认知行为治疗协作组、 ”“中国心理卫生协会 认知行为治疗学组”2012-12-265糖尿病脑病流 行 病 学2012-12-266糖尿病与认知功能的关系糖尿病组与非糖尿病组比
4、较横向比（同年龄、同性别、相同教育程度），认知功能下降纵向比，认知功能下降速度更快 随访性研究16596名7081岁女性（2年），未治疗组认知功能与行为 能力明显下降（Logroscino)824例（9年），15%发生糖尿病，且发生AD的风险比非糖 尿病组高65% (Arvanitakis)糖尿病患者患AD的风险是非糖尿病者的2倍(Rotterdam)2012-12-267糖尿病脑病认知功能的影响因素2012-12-268血糖控制情况慢性高血糖是认知功能损害的独立危险因素海马等脑区对血糖浓度变化非常敏感，低血糖时神经元 选择性坏死，反复低血糖导致海马萎缩等病理损害血糖3mmol/L,出现脑电图
5、广泛改变血糖2.8mmol/L，出现认知功能损害 血糖四分体概念空腹血糖餐后2h血糖糖化血红蛋白（HbA1c)血糖波动：“餐后血糖变异系数（CV-PPG)”与大脑认 知功能、执行能力及注意功能具有良好相关性2012-12-269大体标本-大脑皮层普遍萎缩影像资料-大脑皮层普遍萎缩2012-12-2611Preclinical ADMild to Moderate ADSevere AD糖尿病病程病程15年，发生认知功能障碍危险性显著增加 胰岛素水平高胰岛素血症与胰岛素抵抗是重要危险因素，尤其影响老年 人的延迟回忆 合并症与高血压并存，双重损害脑代谢 与血清总胆固醇水平正相关，HDL-C可能是保
6、护因素 心理因素抑郁症本身可影响患者的认知功能抑郁可抑制胰岛素分泌，降低患者糖代谢的调节能力，加重 脑代谢障碍其他影响因素2012-12-2613糖尿病脑病认知功能的发病机理2012-12-2614中枢神经细胞损伤高血糖线粒体功能障碍线粒体释放细胞色素C至 胞浆激活凋亡相关蛋白神经细胞凋亡 高血糖醛糖还原酶活性增高葡萄糖转化为山梨醇 增多山梨醇体内累积细胞内高渗及细胞水肿神 经细胞损伤 晚期糖基化终末产物堆积且与细胞膜上糖基化终末产 物受体结合氧化应激反应NF-B转录因子及其靶 基因表达上调促发炎症反应神经细胞损伤2012-12-2615胰岛素受体蛋白在下丘脑、海马、嗅球及与认知功能密切相关的
7、皮 层表达丰富，胰岛素通过胰岛素受体蛋白激发特定反应，促进能量 代谢、保护神经细胞-淀粉样蛋白（A），构成老年斑的核心成分。胰岛 素抵抗具有神经毒性的A增加沉积促进老年斑形 成和神经元退行性变 磷脂酰肌醇-3蛋白激酶（PI3K）途径，胰岛素主要的 信号转导通路。胰岛素抵抗PI3K/PKB改变Tau蛋 白过度磷酸化神经元纤维缠结在细胞内沉积神经 元凋亡脑内存在胰岛素抵抗2012-12-2616(Cummings J, Cole G. JAMA 2002: 287: 2335-2338)病理改变银染AD斑块大脑皮质和海马回最多老年斑(senile plaque, SP)SP是神经细胞 外的斑块状沉
8、积 ，其核心含有淀 粉样肽（A )，并 围绕变性的轴 索、树突突起、 类淀粉纤维和胶 质细胞及其突 起。NFT是由 异常细胞骨 架组成的神 经元内包涵 体，在锥体 细胞中呈火 舌样，在脑 干神经元中 呈线球样改 变。神经元纤维缠结（NFT）病理改变炎症反应与其他炎症反应糖尿病患者血清TNF-与IL-6水平升高，与认知损害相关炎症因子促进胰岛素受体底物磷酸化干扰信号转导其他氧化应激损伤非酶性蛋白糖基化神经元钙稳态的异常 波动性高血糖炎症反应、氧化应激血管内皮细胞 功能异常细胞凋亡（chin j geriatr 2012v31n8p646648)2012-12-2619糖尿病脑病临 床 表 现20
9、12-12-2620核心症状记忆障碍认知障碍失语视空间技能障碍、失认及失用2012-12-2621记忆障碍初发症状 先 近 后 远 遗忘 健忘 皮质功 能障碍 皮质下 功能障 碍 记忆障碍失算 注意力分散 概括能力丧失 常算错帐，付错钱，100-7=？顺背 21854倒背 742橘子和香蕉在什么 方面是类似的？认知障碍有决定意义，特征性临床表现认知障碍失语AD的特征性症状 先理解 后复述先语义 后发音皮质功能障碍 敏感指标 视空间 手伸不进袖子，铺台布不能把台布的角和桌角对齐，迷路或不认家门，不能画最简单的几何图形 失认（视觉、面貌、地理失定向等） 失用（结构、穿衣、意念性等）不会使用最常用的
10、物品如筷子、汤匙等，但仍可保留运动的肌力和协调。视空间技能障碍、失认及失用 伴随症状 精神及行为异常精 神 幻觉 妄想 抑郁 躁狂 焦虑 睡眠行 为 攻击 激越 漫游 饮食 性 其他去皮层状态三大症状群A：日常生活能力丧失B：精神及行为异常C：认知障碍行为 Behaviour日常生活 ADL认知 Cognition糖尿病脑病诊断与治疗2012-12-2631目前尚无统一的诊断标准 日常参考诊断指标神经心理学量表简易智能量表（MMSE）、加拿大蒙特利尔认知评估量表（ MOCA）、画钟试验（CDT）、临床痴呆量表（CDR）、总 体衰退量表（GDS）、韦氏记忆量表（WMS）等影像学检查脑组织明显萎缩
11、_脑沟回增宽、脑室增大；MRI显示海马及杏 仁核萎缩。 （ 萎缩与脑血管病变无关）脑脊液检查A、 总Tau蛋白、 磷酸Tau蛋白等诊断2012-12-2632降低血糖，维持正常血糖水平 控制血糖波动，减少低血糖造成的脑细胞损伤胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类、格列酮类）降低A和炎症反应产物水平，改善认知功能新的非磺脲类促胰岛素分泌剂（格列奈类）与胰岛细胞膜上的磺酰脲受体结合，刺激胰腺在进餐后更 快、更多地分泌胰岛素，从而有效地控制餐后高血糖肠促胰岛素类胰高血糖素样肽-1（GLP-1，艾塞拉肽、利钠乳肽）DDP-4抑制剂（二肽基肽酶-4抑制剂，西格列汀、捷诺维）钙通道阻滞剂（尼莫地平）中药提取物（姜黄素、银杏叶）治疗2012-12-26332012-12-2634Thank you !
