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1、病史采集(问诊) History taking (Inquiry)张艰 教学内容o问诊概念o问诊重要性o问诊内容o问诊方法o问诊注意事项 熟悉病史采集的方法和注意事项 熟悉病史的内容和表述方法 掌握主诉和现病史的表述要点目标要求能做医生？想做医生？定义：问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分析作出临床判断的一种方法.一、问 诊o临床医生必须掌握的基本技能o诊断疾病的重要方法 o为查体和诊断性辅助检查提供依据o忽视问诊，容易造成漏诊和误诊二、重要性诊断疾病医生与患者沟通医生对患者进行健康教育二、重要性准确 可靠 完整三. 内容(Contents)o一般项目o主诉
2、o现病史o既往史o系统回顾o个人史（社会及职业史）o月经史o家族史问诊提纲病历内容记录格式一般项目(General data)o姓名o性别o年龄o婚姻o籍贯/出生地o民族o职业o工作单位o通讯地址o电话号码o病史叙述者o可靠程度 o入院日期o记录日期主诉(Chief complaint)o病人感受最明显的症状o就诊的主要原因o包括病人感觉最痛苦的一个或数个主要症状(体征)及持续时间主诉 主要症状持续时间o持续时间：起病至就诊或入院的时间o主要症状n功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪n感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸n形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染n其他：外伤、烧伤等意外致病因
3、素n无症状*：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂对主要症状的修饰o性质特征n发作性（呼吸困难、头痛）n阵发性（腹痛、咳嗽）n间歇性（发热、血尿）n进行性（吞咽困难、呼吸困难）n持续性（高热、腹痛）n频繁性（呕吐、腹泻）n游走性（关节痛）n劳力性（心前区痛、呼吸困难）n剧烈（头痛、呕吐）o部位特征：局部症状o主诉的形式主诉(部位)(性质)主要症状持续时间o记录的要求：言简意赅n文字简练n用一、二句话概括疾病的主要问题n一般主要症状不超过35条，总字数不超过20字Sampleso发热、咽痛2天o寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天o左乳房无痛性肿块4月余o右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时o火焰烧伤周身2小时S
4、amples主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后依次叙述，如：o活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周o上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时注意的问题o主诉要有一定的意向性o主诉不能使用诊断用语如：糖尿病1年心脏病2年现病史（Present illness）o病史的主体和最重要的部分o记述病人目前所患疾病的全过程o包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、 发展演变的全过程o对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、 部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症 状加重或好转的因素o症状出现后接受过何种医疗处置现病史内容o起病情况n起病缓急n患病时间n发病状态n病因与诱因一般描述方法：患者于(时间
5、)(诱因)(急缓)+首发症状例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部疼痛现病史内容p主要症状的特征出现部位、性质、程度及持续时间n部位：上腹部、右下腹n性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样n程度：轻度、重度、能否忍受n时间：短暂、阵发或持续现病史内容p主要症状的特征症状出现、减轻或加重的时间及与生理功 能的关系n肺结核多在午后发热n夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现n十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解n胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重n结肠炎的腹痛可于排便后缓解现病史内容o病情的发展与演变n逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素n有无新的症状出现o伴随症状n腹泻伴呕吐可能为胃肠炎n腹泻伴脓血便、里急
6、后重可能为痢疾现病史内容p诊治经过n何时在何处诊治？n曾作过那些检查？结果如何？n曾用过什么药？剂量？疗效如何？现病史内容p诊治经过n重点了解对治疗有重要意义或安全性小的用药情况* 糖尿病病人用降糖药情况* 心衰病人服用毛地黄情况* 哮喘病人使用茶碱情况* 结核病人服用抗痨药情况* 感染病人使用抗生素的情况p 一般情况患病后的全身表现:n饮食状况n大、小便状况n睡眠状况n精神状况n体力状况n体重增减情况注意问题o现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开o病史短的要尽量详细o病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账o注意记载有鉴别意义的阴性症状n咳嗽、咳痰，但无咯血n上腹部疼痛，不向其他部位放散现病史（
7、例1 就诊日期2008年11月9日）p患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉，当时全身发冷，次日晨寒战约半小时后发热 ，体温39oC，轻微咳嗽，咳少量白粘痰，同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。 自以为“感冒”服银翘片未见明显好转。现病史（例1 就诊日期2008年11月8日）昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热， 体温38 39oC，无寒战，出汗不多。患病后精神、食欲差，饭量明显减少。大便干，小便黄而少。o主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天现病史（例2）o患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约 500ml。便后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时 后再
8、次解柏油样便1次约200ml。立起后感恶心、心悸，眼前发黑，昏厥倒地，家人发现其面色苍白， 出汗多，急送我院就诊。来院途中呕吐一次，为咖 啡渣样胃内容物约300ml。上午9时到急诊科，测血 压为80/50mmHg，脉搏120次/分。经输血600ml及 补液等治疗，血压升至110/80mmHg，下午3时送入病房。现病史（例2）患者既往无呕血、黑便及上腹部疼痛史。3年前体检发现脾大，中心医院检查肝功能正常，但 血清HBsAg阳性，B超检查为脾大，可疑肝硬化。当时无明显症状，饮食、大小便正常，未行 任何治疗，照常工作。3年来在厂医院复查数次，血清转氨酶均正常。发病前无饮食不当、饮 酒及服药等其他特殊
9、诱因。o主诉：呕血、解柏油样便9小时既往史（过去史） Past historyo既往健康状况o曾经患病情况o外伤手术史o预防接种史o过敏史o既往所患疾病及治疗情况重点：与现在疾病有关的疾病，如疑有肝硬化应重点了解n有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等n急性传染病：如伤寒、乙脑、麻疹 等既往史（过去史） Past historyp系统复习：按各系统疾病要点有顺序的 补充询问o手术外伤史应记录手术或外伤的名称、日期及有无 后遗症或记为：无手术、外伤史既往史（过去史） Past history注意区别过去史与现病史的界线o过去疾病与目前症状有关系，时断时续、 迁延至今的为现病史。多为慢性病，如：n溃疡病（
10、可时好时坏持续几年）n支气管哮喘（往往为终身疾病）n风湿性心脏病n慢性支气管炎注意区别过去史与现病史的界线o过去疾病与目前症状相似，但已治愈应为过去史。多为可治愈的病，如：n过去患肺炎，本次又咳嗽n过去患肠炎，这次又发生腹泻个人史（Personal history）o出生及居住地以简历的形式描述，注意地方性疫源性疾病接触史n自幼生长在江西南昌市，1970年在南昌郊区农村插队劳动，1995年参军来西安至今。无血吸虫疫水接触史。个人史（Personal history）o职业状态过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史n20岁起从事采煤工作，井下作业18年。
11、否认毒物接触史及传染病接触史。个人史（Personal history）o月经史包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数 ，末次月经时间或闭经年龄，表示方法：每次行经日数初潮年龄末次月经时间（闭经年 龄）经期间隔日数o婚姻生育史未婚/何时结婚/离婚爱人健康情况女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产 、死胎n22岁结婚，爱人患高血压病。妊娠3次， 人工流产2次，足月顺产1女已5岁。个人史（Personal history）家族史（Family history）o病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况 、患病情况及死亡原因o重点注意：遗传性疾病：血友病、白化病多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤 、变态反
12、应性疾病、精神病等传染病：肺结核等既往史、个人史、家族史举例1o既往史 平素体健，幼时患过“麻疹”，无伤寒、结核等 传染病史。幼时接种过卡介苗，服兵役期间曾接种过五连 疫苗。o系统回顾o循环系统：无心慌、气短、水肿、心前区痛及高血压病史o呼吸系统：病前无咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。o消化系统：无慢性腹痛、腹泻、呕血、及黑便史。o泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛史。1980年因排尿困难诊 断为“前列腺肥大”。o血液系统：无鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。o神经精神系统：无头晕、头痛、昏厥、抽搐、意识丧失及 精神错乱史。o肌肉骨骼系统：无关节红、肿、痛或运动障碍病史。o外伤手术史：9岁时因“急性阑尾炎”性
13、阑尾切除术。o中毒及过敏史：无。o个人史：出生于西安市，未去过外地。吸烟史25包年， 1986年已戒烟。不饮酒。28岁结婚，育有二子，配偶健 康o家族史：父、母早亡，死因不详。兄1962年死于肺结核。 姐弟二人及二子均健康。否认家族遗传病史。小结o问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史 的主要方法o病史是有关病人医疗和健康的简单经历内容：8部分o主诉是病人感受最明显的症状和就诊的 主要原因o现病史记述病人所患疾病的发生、发展 、演变及诊治全过程四、方法(Methods)o病史来源n病人：可信度高；能直接对患者进行 观察n知情人：病人不能表达病情时n病情资料：病历，病情介绍接触病人的方法和技巧o医生
14、与病人的相互影响是艺术与科学的结合体o每个医生必须不断提高接触病人的技巧o医生需要根据不同的病人调整接触病人的方法o医患接触中病人应受到有礼貌和有尊严的对待o医生要掌握谈话的方向和进度o与病人的接触n同情心和责任感n充分信任和理解病人n医生的形象：端庄、自信、善意、耐 心接触病人的方法和技巧2500年以前医学之父 就曾经说过：“医生有三大法宝，语言、药物和手术刀。医生的语言就像医生的刀子一样，可以救人也可以伤人，正面的语言和负面的语言有着不同的惊人效果。How to do it？o自我介绍，相互认识o首先询问就诊原因o尽可能给病人机会以自己的方式述说o倾听病人陈述o对病人的症状做出准确判断o从
15、病人的叙述中形成诊断假说o提出适当问题，缩小诊断范围o综合归纳出病史ConceptConceptBBE EC CDDAA病人智力， 受教育程度病人对医生的信任程度医生询问病史技 巧（临床医学知 识、问话技巧）周围环境 及其它病人对疾 病的恐惧影响病史表达的因素注意事项(Tentions)o避免暗示性套问或诱导性提问（客观性）o语言通俗n注意病人的文化层次n避免使用不通俗的医学术语，以免误解n注意学习方言俗语o记录时用医学术语o为病人保密o危重病,急救现场：简单讯问主症，立即重点查 体，迅速抢救，病情缓和后补充重点问诊o门诊或急诊的患者o对最主要的问题，采集重点病史，选择解 决该问题的所必需的内
16、容进行问诊o选择简洁或调整的顺序o对高度怀疑的系统疾病进行详细问诊并开 出相关检查申请单，验证自己的判断o要求医生有丰富的病理生理学和疾病学知特殊问诊o症状o重危和晚期患者o残疾患者o老年患者o儿童小结o问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的 主要方法o病史是有关病人医疗和健康的简单经历内容：8个部分o主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主 要原因o现病史记述病人所患疾病的全过程o采集病史是一门艺术，需要在实践中不断学习和提高o病人很少给你准备完整的病史，必须训练自己去挖掘o采集病史要象新闻记者，尽可能的获取信息，而且要准确，报道时加以剪裁和整理小结首先应该指出的是注意力，全神贯注的倾 听病人的叙述而不轻易打断。这点看起来简 单，实际上只有最杰出的医生才能真正做到 。倾听的过程是主动的，不只是被动的听， 不只是出于礼貌等待时机插话。一次漫不经 心的插话往往可以揭示出疾病的症结所在 Wilfred Trotter一个医生必须具备的素质1. 什么是主诉？什么是现病史？2. 询问时注
