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1、解读读2007NKF-KDOQI指南诠释诠释 糖尿病肾肾病综综合防治DM全球发病率仍在不断增加WILD S, et al. Diabetes Care. 2004; 27:1047-1053.糖尿病患者例数改变变率 (%)*2000 2030 全球171,228 366,212 114 31,70520,75722,3287,14613,30779,44142,32158,10918,64532,959020,00040,00060,00080,000100,000印度中国 其他亚洲国家撒哈拉 以南非洲拉丁美洲和 加勒比海糖尿病患者例数2000年 2030年151%104%148%161%14
2、8%糖尿病流行病学糖尿病流行病学我国DM的发病人数高居亚洲第2位2007年、2025年2079岁人群中2型糖尿病和糖耐量受损人数最高的前10位亚洲国家国家糖尿病( 千人）糖耐量受损 （千人) 2007年2025年2007年2025年印度40850698823590656228中国39809592706432379058日本697871711289112704孟加拉国38487416681910647韩国3074416332244240泰国3162466018962399菲律宾3055557244107582印尼288751291414420597马来西亚1530274329154442越南12
3、94250011751902Chan J CN, et al. JAMA. 2009;301(20):2129-2140.在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%40%我国大约有4千万糖尿病患者，其中1/3患有糖尿病肾病糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病流行病学透析患者的病因糖尿病 50.1%高血压 27%肾小球肾炎13%其他10%United States Renal Data System. Annual data report. 2000.患者数 预计 95% CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,52428
4、1,355520,240患者数(千)糖尿病是终末期肾病的主要原因糖尿病是终末期肾病的主要原因无肾病微量白蛋白尿大量蛋白尿血肌酐水平升高或肾脏替代治疗死 亡American Journal of Kidney Diseases. 2007; 49 (Suppl 2): pp S13-S154 糖尿病肾病各期年进展率糖尿病肾病各期年进展率0.1%0.1%0.3%2.0%2.0%2.8%1.4%3.0%4.6%19.2%华西医院2003年1月-2008年12月149例死亡糖尿 病肾病患者直接死亡原因分析20072007年年NKF-KDOQINKF-KDOQI制定 糖尿病肾病诊治指南第一个针对糖尿病并
5、发慢性肾脏病的指南，由两部分组成糖尿病及慢性肾脏病的临床实践指南(Clinical Practice Guidelines, CPG)临床实践专家建议(Clinical Practice Recommendations， CPR)糖尿病肾病的临床实践指南糖尿病肾病的临床实践指南(Clinical Practice Guidelines, CPG)临床实践指南一临床实践指南一糖尿病肾病的筛查和诊断糖尿病肾病的筛查和诊断糖尿病肾病英文名称改变 为了与普通病人、一般护理人员及相关行政官员交流方便，指南指出既往临床常用的“糖尿病肾病” (Diabetic Nephropathy, DN)这一专业术语应
6、当被 糖尿病肾脏疾病( Diabetic Kidney Disease, DKD）所替代 DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查1型糖尿病在确诊5年后进行筛查2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查应包括:尿白蛋白/尿肌酐比值(ACR) (B)血清肌酐和eGFR (B)ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来36个月收集2次晨尿标本重复检测 (B)3次检测中至少有2次符合标准方可诊断糖尿病肾病筛查建议糖尿病肾病筛查建议类别类别点收集 (mg/g肌酐酐)24小时时收集 (mg/24h)定时时收集 (ug/min)正常蛋白尿303020微量白蛋白尿30-30
7、030-30020-200大量蛋白尿300300200蛋白尿定义蛋白尿定义运动后微量白蛋白尿(MAU) DM5年 5-10年高灌注、高滤过期 DM25年50% 5-10年微量白蛋白尿 是糖尿病肾病的最早且可逆性标志微量白蛋白尿诊断流程微量白蛋白尿诊断流程检测微量白蛋白尿阳性存在影响尿蛋白排泌的情况是去除影响因素再次检测 白蛋白阳性否3-6个月内重复检测2次是3次中有2次阳性确诊微量白蛋白尿，开始治疗否是否否1年内复查是以下情况慢性肾病可考虑诊断为糖尿病肾病：存在大量蛋白尿 (B) 或以下情况存在白微量蛋白尿：存在糖尿病视网膜病变 (B)1型糖尿病病程超过10年 (A)糖尿病肾病诊断建议糖尿病肾
8、病诊断建议以下情况应考虑为非糖尿病肾病原因所致: (B)无糖尿病视网膜病变；GFR较低或迅速下降；蛋白尿急剧增多或肾病综合征；顽固性高血压；尿沉渣活动表现；其它系统性疾病的症状或体征；ACEI或ARB开始治疗后23个月内GFR下降超过30%糖尿病肾病诊断建议糖尿病肾病诊断建议2型糖尿病合并肾损伤53例临床 和肾脏病理分析 纳入病例为1998年12月到2008年12月在肾内科接受肾 活检的所有2型糖尿病患者 病理类型n比例 （%）NDRD膜性肾病947.4系膜增生性肾病421.1高血压肾损害15.3脂蛋白肾病15.3IgA肾病15.3DN+NDRDDN+膜性肾病15.3DN+轻微病变性肾病15.
9、3DN+IgA肾病15.3合计19100高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原因，强化(优化)血糖控制可预防糖尿病肾病的发生，延缓已经存在的肾脏疾病进展 不论是否并发CKD，糖尿病患者的HbA1c目标值应该低于7.0%(A)临床实践指南二临床实践指南二 糖尿病糖尿病肾病的血糖控制肾病的血糖控制临床实践指南三临床实践指南三糖尿病糖尿病肾病的血压控制肾病的血压控制糖尿病患者高血压发病率高糖尿病患者高血压发病率高高血压在糖尿病人群中的患病率高血压在糖尿病人群中的患病率40%-55%40%-55%40%-60%40%-60%中国中国发达国家发达国家患病率患病率中国高血压防治指南中国糖尿病防治指南De
10、edwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-94. 高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，同样地，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。因此二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍高血压和糖尿病并存时，动脉粥样硬化大大增加，患心血管疾病的概率可高达50%，心血管疾病死亡风险也显著升高高血压糖尿病事件增加高血压糖尿病事件增加糖尿病肾病患者高血压发病率高临临床特征患病率(%)1型糖尿病，微量白蛋白尿30-501型糖尿病，大量蛋白尿65-882型糖尿病，微量白蛋白尿40-832型糖
11、尿病，大量蛋白尿78-96Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.GFR GFR ( (mL/min/ymL/min/y) )-14-14-12-12-10-10-8-8-6-6-4-4-2-20 095959898101101104104107107110110113113116116119119平均动脉压平均动脉压 (mm Hg)(mm Hg)r r =0.69; =0.69; P P149mmHg141-149mmHg134-140mmHg130/80mmHg (eGFR50ml/min)SBP高于目标血压 100 mg/dL 应接受
12、他汀药物治疗(B)临床实践指南四 糖尿病肾病的血脂调节糖尿病并发CKD 14期患者的饮食蛋白摄人量为 0.8g/kg/d传统观念只注重血糖控制，限制蛋白摄入对并发糖 尿病肾病患者同样重要除了限制蛋白入量外，还要注意质的控制，蛋白以 高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、豆类和 蔬菜蛋白在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物临床实践指南五 糖尿病肾病的营养疗法糖尿病肾病临床实践专家建议糖尿病肾病临床实践专家建议 (Clinical Practice Recommendations，CPR)血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时应使用ARB或ACEI治疗(C)血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时可
13、使用ARB或ACEI治疗(C)降低白蛋白尿可作为糖尿病肾病治疗目标之一 (C) 临床实践专家建议一临床实践专家建议一 血压正常的糖尿病患者白蛋白尿治疗血压正常的糖尿病患者白蛋白尿治疗糖尿病和慢性肾脏病的治疗是多途径的综合治疗，包括生活方式、健康指导和降低危险因素的治疗，如血糖强化治疗、血压控制、血脂调节、阿司匹林预防心血管疾病、补充维生素和矿物质等临床实践专家建议二临床实践专家建议二糖尿病肾病的多途径干预治疗 特殊人群的处理一般应遵循同样的原则，但在儿童、青少年和老年人均有相应特殊的考虑 (C) 孕前使用RAS抑制药物可改善胎儿和母亲的预后，但确定怀孕后必须立即停药(C)临床实践专家建议三临床
14、实践专家建议三特殊人群糖尿病肾病的治疗特殊人群糖尿病肾病的治疗自我管理策略是多途径干预治疗的关键部分之一，包括以下措施: (C) 监测血糖、血压 营养治疗 戒烟 运动 坚持治疗临床实践专家建议四临床实践专家建议四 糖尿病肾病患者自我管理糖尿病肾病患者自我管理总 结 糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查 目标血压为130/80mmHg 无论是否合并高血压，ARB是2型糖尿病伴蛋白尿治疗的一线用药，积极早期干预降低微量白蛋白尿，可有效预防和降低心 肾终点事件 安博维是糖尿病肾病治疗的首选 降压作用更强效 全程肾保护证据更充足 唯一具有合并高血压的糖尿病肾病适应症的ARBThanks for Your Attention
