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1、2 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理 服务规范服务规范国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范一、流行现状及危害一、流行现状及危害二、服务对象和内容二、服务对象和内容三、服务流程和要求三、服务流程和要求四、考核指标四、考核指标内容提要一、一、 流行现状及危害流行现状及危害 按国际糖尿病联盟按国际糖尿病联盟IDFIDF的估算：的估算：我国每年将有新发糖尿病患者 我国每年将有新发糖尿病患者125125万人万人每天有新发糖尿病患者 每天有新发糖尿病患者34003400人人每小时有新发糖尿病患者 每小时有新发糖尿病患者143143人人糖尿病患病人群巨大 糖尿病患病人群巨大 （一）糖尿
2、病流行现状（一）糖尿病流行现状调查年份糖尿病患病率%*仅行空腹血糖筛查Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志. 2008; 24(2) 中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 糖尿病学分会网站 http:/cdschina.org/page.jsp?id=15 中国糖尿病患病率中国糖尿病患病率逐年攀升逐年攀升6中国糖尿病患病率中国糖尿病患病率随年龄增长而增高随年龄增长而增高不同年龄阶段的患病率Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1
3、090-11017糖尿病控制现状糖尿病控制现状高 患 病 率低 知 晓 率低 治 疗 率低 控 制 率二、服务对象和内容二、服务对象和内容服务内容：（一）筛 查（二）随访评估（三）分类干预（四）健康体检服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。（一）筛查社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。（二）随访评估社区卫生服务站或村卫生室对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。 （1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如存在，须在处理后
4、紧急转诊。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动等。（5）了解患者服药情况。危急情况 出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收 缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg； 有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心 悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿 、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红； 持续性心动过速（心率超过100次/分钟）； 体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如 视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等 危险情况之
5、一，或存在不能处理的其他疾病时， 须在处理后紧急转诊。 对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区 卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况（三）分类干预社区卫生服务站或村卫生室对确诊的2型糖尿病患者进行分类干预。（1）对血糖（空腹血糖:糖尿病患者健康管理是指为糖尿病患者 建立健康档案，并至少进行1次随访。22糖尿病患者 规范管理对确诊的2型糖 尿病患者提供每 年至少4次的面 对面随访每年至少应进 行1次较全面的 健康检查。可 与随访相结合管理档案完整和 真实，并及时更 更新记录2 2型糖尿病患者随访记录表填表型糖尿病患者随访记录表填表 说明说明 1.编号- 健康档案编码规则 - ：国家统
6、一的行政区划编码 ：街道(乡/镇)，按照县以下行政区划代 码 编码规则编制 ：村居委会，由当地卫生行政部门编制 ：居民个人序号，由建档机构根据建档顺 序编制2型糖尿病患者随访记录表填表 说明2.2.症状：症状： 无症状无症状 多饮多饮 多食多食 多尿多尿 视力模糊视力模糊 感染感染 手脚麻木手脚麻木 下肢浮肿下肢浮肿 体重明显下降体重明显下降2 2型糖尿病患者随访记录表填型糖尿病患者随访记录表填 表说明表说明3.3.体征体征血压（血压（mmHgmmHg）体重（体重（kgkg） / /体质指数体质指数 / /足背动脉搏动：足背动脉搏动：1 1未触及未触及2 2触及触及其他：其他： 2型糖尿病患者
7、随访记录表填表 说明4.4.生活方式指导：生活方式指导：询问患者生活方式的同时，对其生活方式询问患者生活方式的同时，对其生活方式 进行指导，与其共同制定下次随访目标。进行指导，与其共同制定下次随访目标。日吸烟量日吸烟量 / / 支：支： 不吸烟填不吸烟填“ “0”0”日饮酒量日饮酒量 / / 两：两： 不饮酒填不饮酒填“ “0”0”，相当于白酒相当于白酒 两。两。白酒白酒1 1两两=葡萄酒葡萄酒4 4两两白酒白酒1 1两两=啤酒啤酒1 1瓶瓶白酒白酒1 1两两=黄酒黄酒3 3两两2 2型糖尿病患者随访记录表填表型糖尿病患者随访记录表填表 说明说明运动：运动： 次次/ /周周 分钟分钟/ /次次
8、 （目前的情况）目前的情况）次次/ /周周 分钟分钟/ /次次 （下次随访应达到的下次随访应达到的 目标）目标）主食（克主食（克/ /天）天）：主食（米饭、面食、饼干等淀主食（米饭、面食、饼干等淀 粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计 量。量。 心理调整：心理调整：1.1.良好良好2 2一般一般3 3差差 遵医行为：遵医行为：1.1.良好良好2 2一般一般3 3差差2 2型糖尿病患者随访记录表填表型糖尿病患者随访记录表填表 说明说明5.5.辅助检查：糖化血红蛋白辅助检查：糖化血红蛋白_%_%检查日期检查日期 6.6.服药依从性：服药依从性： 1 1规律规律
9、2 2间断间断 3 3不服药不服药 7.7.药物不良反应：药物不良反应： 1 1无无 2 2有有 8.8.低血糖反应：低血糖反应： 1 1无无 2 2偶尔偶尔 3 3频繁频繁 9.9.此次随访分类：此次随访分类： 1 1控制满意控制满意 2 2控制不满意控制不满意3 3不良反应不良反应 4 4并发症并发症2 2型糖尿病患者随访记录表填表型糖尿病患者随访记录表填表 说明说明10. 10. 用药情况用药情况药物名称药物名称1 1 用法用量用法用量药物名称药物名称2 2 用法用量用法用量胰岛素 种类用法和用量2型糖尿病患者随访记录表填表 说明11.11.转诊：原因转诊：原因机构及科别机构及科别 12.12.下次随访日期下次随访日期 13.13.随访医生签名随访医生签名高血压、糖尿病患者健康管理部分问题： 管理率不合格，辖区应管理的对象掌握不清楚。 规范管理率不达标，随访服务不规范,随访不及时或次数不够。 年度健康体检工作落实不到位，辅助检查项目缺项、漏项，未贴心电图和血糖检测单。 管理效果不佳，血压、血糖控制率不高。
