《全科医疗健康档案》由会员分享，可在线阅读，更多相关《全科医疗健康档案（55页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 全科医疗健康档案 陈 昕*1一、健康档案的定义w记录有关居民健康的资料的系统化文件 ，包括病历记录、健康检查记录、保健 卡片以及个人和家庭一般情况记录等。 w包括了每个人生物、心理、社会等有关 的健康状况和资料，以及每个家庭的经 济、成员之间、邻里之间的关系等方方 面面的内容。Date2临床病历健康档案对象个体个体、群体、环境、 卫生资源 方法物理（望、触、扣 、听），生化，经 验除临床的方法外还有 定性、定量服务对象的 参与性被动（没有发言权 ）参与确认和行动资料来源本人及亲属多渠道结论病历、疾病诊断主要问题目录、诊 断报告 记录公布对 象患者和医生社区档案要面向社区 领导、群众、社区医
2、护人员Date3二、必要性与意义w1、掌握社区居民的情况 要求体现生物、心理、社会几个层次 w2、掌握社区卫生资源 主动挖掘社区卫生问题和资源的最佳 途径之一 w3、为诊断、治疗、预防保健计划提供依据 w4、为教学、科研提供参考资料 w5、评价医疗质量和技术水平 w6、评价居民的健康状况 w7、作为法律工作的依据 w8、健康档案质量反映出社区卫生服务水平高低 Date4三、健康档案的数据流向社区档案家庭档案个人 档案门诊调档 访视调档 工作评估 社区诊断资源配置 业务方向 科研教学 双向转诊下转信息 入户调查 全科门诊 随访信息 计划免疫社区联系 (居委、派出所 工厂等单位) 查漏补种 问卷建
3、档专项体检建档利用Date5四、建档中首先要解决的问题w观念的更新 w分工与协作 w真实、及时 w制度的保证Date6五、健康档案的内容w1，个人健康档案 w2，家庭健康档案 w3，社区健康档案Date7（一）健康档案的POMR记录方式w以问题为导向的记录方式是1968年 Weed提出。 w健康问题可以是症状、社会/社交状态 、异常的体检发现或行为态度。 w问题目录和SOAP形式的问题描述是该 记录方法的精髓。Date8请注意：问题而不是疾病 w 按照生物-心理-社会医学模式的健康观来看， 健康是指身体上、精神上和社会上的完好状态 ，而不仅仅是没有疾病或虚弱。疾病因就业选 择而焦虑收入低怕与人
4、交往行动不便 影响购买 食物Date91、问题目录w所谓“问题”是指需要诊断或处理的任何事情 、任何顾客的不适或是顾客感受到会干扰其 生活质量的事务。 w主要问题目录：过去、现在或将来都会影响 个人健康的异常情况。如慢性生理或心理疾 患、社会问题、家庭问题经济问题异常体征 或化验结果、危险因素，或医师认为是较为 重要的问题等。 w暂时性问题目录 w长期用药清单（随访记录内起止与用量）； 药物明细表 Date102、问题描述及病程记录wS（主观资料）、O（客观资料）、A（ 评价）、P（计划） wA代表对健康问题的评估：疾病、生理 问题、心理问题甚至症状/主诉（与专 科医院区别） wP代表对问题的
5、处理计划：诊断计划、 治疗策略、健康教育Date11ICPC码在健康档案中的设置Date123、 ICPC与ICD比较ICPC基层医疗国际分类 ICD国际疾病分类 ICD是多轴向的分类系统疾病诊断 ICPC是二轴分类系统S、A、P分类记 录ICPC中的多数条目都能与ICD-10转换Date13ICPC的两二轴分类系统第一轴：器官系统 第二轴： 医学组分 代码 器官系统 代码 医学组分 A.综合及非特异性的 1-29,症状和主诉 B.血液,造血器官和免疫机制 30-49,诊断筛查和预防 D.消化 50-59,用药治疗和操作 F眼 60-61,检查结果 H耳 62,管理 K.循环 63-69,转诊
6、和其他就诊 原因 L.肌肉骨骼 70-99,诊断 N.神经 P.精神/心理 R.呼吸 S皮肤 T.代谢内分泌和营养 U.泌尿 W.妊娠,计划生育 X.女性生殖 Y男性生殖Date144、ICPC码特点1、按身体器官系统进行分类，由代表章节的英 文字母和代表单元的两位阿拉伯数字组成 2、S、A、P的三元素分类，弥补ICD的不足 3、涵盖心理、社会、家庭问题的分类 4、其中部分内容（单元2-6）可根据医疗具体 情况特异化 5、不能对体格检查、辅助检查进行分类 6、单元7诊断部分需要进一步特异化Date15“基层医疗国际分类ICPC”应用1、全科医生管理的病人难以在短时间内 作出明确诊断，应用ICP
7、C码后可以作出 “头痛”或“居住环境问题”的诊断，有利 于循证医学的开展，也使基层医疗中特 有问题或资料得以收集、分析和利用。 2、利于培训全科医生的诊疗思路和规范 诊疗模式。 3、利于科研的开展，数据的交流Date16（二）个人健康档案w个人健康问题记录 w 1、基本资料 w 2、问题目录 w 3、问题的描述及病程记录 w 4、周期性健康检查记录 w 5、小儿预防接种计划表 w 6、转诊记录 w 7、实验室检查Date171、个人基本资料Date182、主要问题目录Date193、SOAP记录过程（选定 ）复习个人资料Date20点击右键开处方Date21实验室检查 结果录入窗口Date22
8、慢病流程的记录Date23既往用药史Date244、最终需回答的问题w他（她）主要问题是什么？产生问题的 主要原因是什么？ w他（她）周围的关系怎样？ w他（她）的文化水平和经济状况怎样？ w他（她）最需要我们以及社会给予的支 持是什么？ w他（她）对我们的看法怎样？Date25（三）家庭健康档案w1、家庭基本资料 w2、家系图 w3、家庭评估资料 w4、家庭主要问题目录及其描述 w5、家庭成员健康资料（见个人健康档 案）Date261、家庭健康档案首页Date272、家系图绘制要点w一般包含三代人。长辈在上；晚辈在下 ；长者在左，幼者在在右。夫妻中，男 左女右。 w文字记录重要的事情和出生日
9、期。Date28家系图Date293、家庭功能评估表（家庭关怀度指数 ）Date304、家庭类型分析Date315、家庭健康问题针对某个问题家 庭成员的看法、 做法很重要Date326、最终需回答的问题w这个家庭的主要健康问题是什么？ w这个家庭成员的关系（外围关系）怎样 ？ w这个家庭的领导人是谁？ w这个家庭的经济与文化水准怎样？ w这个家庭最需要我们提供的支持是什么 ？Date33（四）社区健康档案 w1、社区基本资料 w 社区地理及环境情况 w 社区经济情况 w 社区组织现状 w 社区动员潜力 w2、社区卫生服务资源 w 卫生服务机构 w 卫生人力资源 w3、卫生服务情况 w 门诊统计
10、 w 转诊统计Date34w4、居民健康状况 w 人口学资料：数量、年龄性别构成、 文 化构成、职业构成、婚姻构成、家庭构成、 出生率、死亡率、人口自然增长率 w5、患病资料：社区疾病谱、疾病分布（年龄 性别、职业） w6、死亡资料 w 年龄、 性别、 职业、死因 w w w Date35社区健康档案Date361、社区健康档案数据的来源w在电子文档中除1、2、外，主要健康问题、 主要死因和高危人群和高危因素的数据别的 渠道获取。其余均来自个人健康档案的人口 学资料、随访、周期性体检和全科门诊资料 w主要健康问题通过社区诊断后获得 w 社区内比较突出的问题 w 有后续手段（治疗和能够采取干预措
11、 施）Date37人口结构图Date382、社区健康档案所要回答的问题w 主要健康问题是什么？主要危险因素是什么？（针对主要健 康 问题）主要危险因素覆盖的人群？我们可以做些什么？我们要向有关部门建议什么？我们还需要什么样的支持？Date39六、健康档案微机管理的要点w1、相应的规章制度 w2、有无废档、重档、死档和假档 w3、人口学的基本资料 w4、SOAP记录 w5、处方、收费、护理的连续性 w6、药品以及其他物品的管理与使用 w7、其他问题的连续性和真实性Date401、沙四社康中心健康档案 管理制度w1、建立电子档案管理责任人制度 w2、 对新入电脑的居民健康档案，要求基本 资料要准确
12、完整，对家庭资料齐全者，及时 做好家庭评估。对原居民健康档案，在访视 、就诊时要及时补充、修改、完善 w3、居民就诊时，全科诊疗中SOAP一定要记 录完整，若是专案管理病人，及时将体检、 访视资料准确填入慢病流程或体检表中 Date41沙四社康中心健康档案 管理制度w4、对家庭病床、双向转诊、传染病病人的资 料，要及时输入电脑 w5、慢性病病人每年不少于九次访视、特殊人 群每年不少于四次访视。并要求每年一次体 检，分管医生要及时将结果输入电脑并进行 评估 w6、分管医生要动态掌握老年人、慢性病病人 、儿童、妇女、孕产妇数据，及时更新电脑 资料 Date42沙四社康中心健康档案 管理制度w7、计
13、免、儿保、妇保、产后访视等资 料，以及其家庭信息，要求及时输入电 脑，并进行家庭评估 w8、总负责人应每月对电脑各项资料进 行检查，及时处理迁出、死亡档案，删 除废档，补充、更新资料，督促、指导 其他工作人员完善各项档案 w9、奖罚措施 （平时奖罚 年终奖罚 ）Date43沙四健康档案使用情况w 健康档案的完整性达80%，使用 率达92%，就诊时全科诊疗即SOAP书 写率达95%，而重档及废档率仅1% Date442、废档Date453、人口学基本资料Date464、健康档案的整理w门诊整理 w 门诊中发现的重档 w 相关的家庭成员组建家庭档案 w 过敏物质 w站长督导，全体动手Date475
14、、管理的连续性w1、硬件维护 w维护制度（病毒的防护） w设备的要求（相应软件的配置、备份） w2、档案管理 w作为一种工具我们必须掌握的制度 w录入要求 w记录更新的要求 w档案资料的确认的要求 w3、评价标准 Date486、注意事项w注意绿色字体为必输项目 有关统计和基本的人口学资料活动与非活动健康档案的整理死亡与迁移影响数据的统计Date49处方录入计价收费、发药确认已收费 已发药发票打印可查询的 关联档案SOAP记录的连续性才为档案所接纳存档12Date50注意隐藏的窗口Date51七、目前计算机应用中的几个问题w单机运行（健康档案的系统性完整性受 损） w计算机与文本重复应用 w统一与规范不够导致基层应接不暇 w管理者对计算机的熟悉的程度 w缺乏大范围内的网络支持，健康档案的 利用尚不完善Date52八、健康档案的保密w健康档案使用中的注意事项 1、一定的范围内使用。 2、医务人员离开时要退出该系统。 3、网络建设中保密设计。 4、除数据保存外，
