心脏传导 PPT课件

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1、心脏传导阻滞谢燕萍心脏传导阻滞心脏传导异常包括：病理性传导阻滞、生理 性干扰脱节、传导途径异常激动传导异常生理性传导障碍：干扰与脱节病 理 性窦房传导阻滞、房内传导阻滞房室阻滞（一、二度 、三）室内阻滞(左右束支，左束支分支)意外传导（超长传导、裂隙现象）传导途径异常：预激综合征（一）与传导异常有关的心脏解剖：心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结， 结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘 浦肯野纤维网 窦房结窦房结 SA nodeSA node 结间束结间束 internodalinternodal atrialatrial pathways pathways 房室结房室结

2、 AV nodeAV node 希氏束希氏束 AV bundleAV bundle 右束支右束支 right bundle right bundle branchesbranches 左束支左束支 left bundle left bundle branchesbranches Purkinje Purkinje 纤维网纤维网 Purkinje systemPurkinje system心电信号传递和传导阻滞 第一站：窦房结 第二站：房室结 第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞心 房束 支心 室窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞传导阻滞传导阻滞的分类（按照阻滞程度）1、一度传导阻滞：传

3、导延缓2、二度传导阻滞：部分激动传导脱落3、三度传导阻滞：传导完全中断(二)、病因与分类病因： 1.传导系统的器质损害。 2.迷走神经张力 功能性抑制。 3.药物的影响分类：部 位 分窦房传导阻滞、房内传导阻滞房室阻滞（一、二度 、三度）室内阻滞(左右束支，左束支分支)阻滞程度分：一度(延缓) 二度(部分中断) 三度(完全中断)1.窦房阻滞概述： 1.常规不能直接描出窦房结点位看不到一度。 2.三度难与窦性停搏鉴别。 3.二度出现心房/心室漏搏(.P-QRS-T波t脱落) ，才能诊断。心电图特点： 1.I二度I型窦房传导阻滞： P-R间期固定，P-P周期缩短直至出现长P-P周期，长P-P周期

4、非最短P-P周期倍数 2.二度II型窦房传导阻滞： P-R间期固定，P-P周期固定，突然出现长P-P周期是短P-P周期倍数心内电图与体表心电图心脏起搏传导系统某部位的病变可引起 该部位传导异常, 部分可由体表心电图诊断 。结合心内电图可以对体表心电图所表现 出的传导异常进行更准确的评价。心內电图与体表心电图窦房结电位心内电图可纪录到窦房结电位。体表心电图看不到窦房结电位，但规律出 现且电轴正常的窦性P波提示激动起源于窦 房结。心內电图与体表心电图心房电位心内电图心房电位A波对应体表心电图 的P波。心内电图与体表心电图房室结电位心内电图中心房电位A波至希氏束电位 H波之间的传导时间AH间期代表房

5、室结传 导时间房室结传导阻滞可引起AH间期延长.体表心电图PR间期与房室结传导相关 。心内电图与体表心电图希氏束电位体表心电图看不到希氏束除极电位，但P波下 传QRS波群提示希氏束除极。心内电图与希氏束除极对应的是微小顿挫波-H 波。H波与心室电位V波之间的 间期为HV间期。AH间期与HV间期之和等于PR间期。心内电图与体表心电图束支电位由左束支与右束支除极引起的心室除极 电位V对应体表心电图的QRS波群。二度I型窦房传导阻滞：P-R间期固定，P-P周期缩短直至出现长P-P周期，长P-P周期非最短P-P周期倍数二度II型窦房传导阻滞 P-R间期固定，P-P周期固定，突然出现长P-P周期是短P-

6、P周期倍数2.房内阻滞概述：心电图特点： 1.不完全性房内阻滞多见： P波增宽0.12s，出现双峰，切迹间距0.04s 2.完全性房内阻滞少见： 窦性P外，还可见，与其无关的P波/心房颤动波、扑动波，自成节律前、中、后结间束房室结窦房结右 房上、下房间束左 房一般不产生心律不齐，以不完全性房内阻滞多见， 主要是上房间束障碍3.房室传导阻滞定义：房室传导系统不应期呈病理性延长引起的传导延缓或传导中断称为房室传导阻滞临床、生理特点： 1.临床最常见的一种传导阻滞，常分析P 因PR增量逐渐减少,故 RR间期逐渐缩短。希氏束电图-AH逐渐延长直至H 波脱落, HV间 期一般正常。 房室传导系统以相对不

7、应期延长为主 绝对不应期也有延长 既表现为传导延缓也 有传导中断。二度I型房室传导阻滞发生机制PPPP-R间期正常 P-R间期延长P波后QRS脱 漏二度 型(Morbiz 型) 1.P-R间期固定（正常或延长） 2.间断出现P波后QRS波群脱漏房室传导阻滞2、二度II型房室传导阻滞体表心电图-P波下传的PR 间期固定不 变,间断出现QRS波群脱落,QRS波群成组出 现。希氏束电图-AH间期基本不变,间断出现 V脱落。二度II型房室传导阻滞发生机制 房室传导系统以绝对 不应期延长为主 相对不应期基本正常 或轻度延长 主要表现为传导中断PPPP-R间期正常P-R间期正常P波后QRS脱漏 传导中断三

8、度房室传导阻滞定义、机理： 1.定义：指来自房室交界区以上的激动均不能传入心室，形成房室分离。 2.机理：房室传导系统绝对不应期无限延长。房室传导完全中断，出现房室分离现象。阻滞区以上的最高节律点发出的激动控制心房 阻滞区以下的最高节律点发出的激动控制心室房室分离阻滞区以下的最高节律点(潜在起搏点)发放激动逸搏交界性逸搏：QRS形态正常，频率40-60次/分 室性逸搏：QRS形态宽大畸形，频率20-40次/分心电图特点： 1.P波与QRS波群无关,各有其规律性 2.P波频率 QRS频率 若偶尔出现P波下传心室，称几乎完全性房室传导阻滞房室传导阻滞 三度房室传导阻滞所有心房激动都不能下传心室,形

9、成完全性房室 分离:心房-由窦房结或房性异位起搏点控制;心室-由位于交界区或心室的逸搏点控制; 心房率大于心室率。逸搏心律:源于交接区-交界性逸搏心律：QRS波 群不宽（合并室内传导阻滞除外）；4060次/分；源于心室-室性逸搏心律：QRS波群宽大 畸形；20-40次/分；三度房室传导阻滞1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm） QRS频率， PP间隔与RR间隔各自规则 2、QRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律1、病因治疗。 2、I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治疗。 3、度型AVB 和度AVB：心室慢者，应给予适当治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试用。 4、如药物无效或

10、症状明显、心室率缓慢者，应行心脏起搏治疗。房室传导阻滞的治疗房室传导阻滞总结一度房室传导阻滞通常是由AH 间期延长引起。二度I型房室传导阻滞（文氏现象）通常由AH间期 逐渐延长引起。二度II型房室传导阻滞通常由HV传导间断中断引起 。三度房室传导阻滞通常由HV传导完全中断引起。房室传导阻滞一度房室传导阻滞和二度I型房室传导阻 滞通常由引起AH间期延长的房室结传导延 缓引起， 一般代表患者病情尚稳定，预后 良好；二度II型房室传导阻滞和三度房室传导 阻滞通常由引起HV传导功能丧失的房室结 远端阻滞引起，一般代表患者病情不稳定 ， 需要植入永久心脏起搏器。房室分离当心房律与心室律无关时，即表明存在

11、 房室分离。房室分离的类型： 1、病理性房室传导阻滞由于高位起搏点前向传导异常，改由低位 起搏点起搏-三度房室传导阻滞即为此类 房室分离的代表。房室分离2、干扰性房室脱节由于低位起搏点的自律性加速并超过高位 起搏点，改由低位起搏点起搏-室性心 动过速时的房室分离属于此类型。定义：指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。室内 三分支：右束支、左前分支和左后分支。4.束支、分支阻滞束支、分支阻滞分类： 1.右束支(完全性、不完全性) 2.左束支(完全性、不完全性) 3.左前分支 4.左后分支机理：一侧阻滞后，激动从健侧心室跨越室间隔后再缓慢地激动阻滞侧心室。根据QRS波时限是否 0.12S完全性、不完全性

12、所谓完全性： 两束支传导时间差别超过 40ms 健侧激动阻滞侧，表现出完全完全性的图形 右束支传导阻滞一、解剖、临床： 1.解剖：右束支细长，单侧冠状动脉供血不足，不应期比左束支长，传导阻滞多见 2.临床：各种器质性心脏病，也见于正常人 二、机理：激动沿左侧束支下传，心室除极顺序初始正常此后异常， 出现特征性的心电图改变。右束支传导阻滞1.正常情况：室间隔大部分靠左束支激动，右束支只引起间隔右侧面小部分除极 2.阻滞时：除极无明显改变，但时间显著延缓 因右束支阻滞必须靠间隔、右室壁心肌本身传导 时间延长：常左壁结束而右壁才开始除极 除极终末向量偏向右前 初始向量1：右、前 瞬间向量2：左、后

13、终末向量3：右、前右束支传导阻滞心电图表现： 1.V1V2导联呈rsR型，R宽大有切迹；V5V6导联呈qRs型或Rs型， s波宽钝； 2.QRS时间0.12s（完全性），0.12s（不完全性） 3.V1导联R峰时间 （VAT） 0.05s 4.继发性ST-T波改变：V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒 置；V5、V6导联ST段抬高，T波直立。右束支传导阻滞左束支传导阻滞一、解剖、临床： 1.解剖：左束支双侧冠状动脉供血，不易阻滞 2.临床：多为器质性心脏病 二、机理：激动沿右侧束支下传，心室除极顺序从一开始即不正常， 出现特征性的心电图改变。左束支传导阻滞阻滞时： 只能沿右束支传导间隔右侧、临

14、近的右壁先除极， 右室壁较薄，综合向量指向左、前 随后，在左室壁内迂回、缓慢传导 时间延长，综合向量更偏左右前 综合向量1：左、前 终末向量2：左、后（缓慢）左束支传导阻滞心电图表现： 1.V1、V2导联呈宽大的QS型或rS型，r波极小，S波深而宽大；V5、V6呈宽阔的R波，其顶端粗钝或有切迹； 2.QRS时间0.12s（完全性），0.12s（不完全性） 3.V5 、V6 导联R峰时间（VAT） 0.06s 4.继发性ST-T改变：V1、V2导联ST段抬高、T波直立；V5、V6导联ST段压低、T波倒置。左束支传导阻滞左前分支传导异常心电图表现： 1.、avF导联呈rS型，且SIIISII 2.

15、、avL导联呈qR型，且RavLR 3.电轴显著左偏-45具有肯定价值 4.QRS时间一般不明显增宽左前分支传导异常左前分支传导异常心电图表现： 1.QRS波群右偏，在120以上 2.、aVL呈rS型 3.、aVF导联呈qR型，SIIISII 4.QRS波群时间正常或轻度延长 5.诊断还需排除其它电轴右偏的情况：如右室肥厚、肺气肿、正常小儿等非特异性室内传导阻滞（IVCD） （一）QRS波群时限=120ms （二）QRS波群形态既不符合右束支传导 阻滞，也不符合左束支传导阻滞谢 谢房室阻滞的心电图诊断热点房室阻滞的心电图诊断热点 房室阻滞是心脏传导阻滞中最常见的一房室阻滞是心脏传导阻滞中最常见的一种；种； 心电图是最常用的重要检查方法；心电图是最常用的重要检查方法； 临床心电图的进展和希氏束电图的临床临床心电图的进展和希氏束电图的临床应用，对心电图不断提出新的要求。应用，对心电图不断提出新的要求。现将临床关注的有关问题讨论如下现将临床关注的有关问题讨论如下如何认识ECG在AVB诊断中实用性和局限性 一度AVB中如何分析PR间期延长的临床意义 二度AVB中如何认识型 和型 如何分析房室分离和诊断三度AVB一、心电图诊断一、心电图诊断AVBAVB的实用性和局限性的实用性和局限性实