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1、妇产科学 第8版第九章 妊娠合并感染性疾病大兴安岭地区人民医院妇产科 王哲2妊娠合并感染性疾病 妊娠期感染性疾病是孕产妇和胎儿发病与死亡的主要 原因之一。妊娠期妇女因机体内环境改变，免疫功能 下降，易受各种病原体感染，包括细菌、病毒、螺旋 体、衣原体、支原体、真菌、原虫及寄生虫8类。近年 我国妊娠期感染性疾病、特别是性传播疾病STD，发 病率明显上诉，如淋病、梅毒、尖锐湿疣、软下疳、 性病性淋巴肉芽肿、生殖器疱疹、非淋菌性尿道炎和 艾滋病等。孕妇感染后，绝大部分病原体可通过胎盘 、产道、产后哺乳或密切接触感染胚胎、胎儿或新生 儿，导致流产、早产、胎儿生长受限、死胎、出生缺 陷或新生儿感染等，严
2、重危害母儿健康。母体免疫状 况、感染发生时间及被感染方式均影响妊娠结局。因 此，对高危人群进行教育、筛查、预防和治疗是妊娠 期感染性疾病产前监护的重要组成部分。3第一节 淋病 由淋病奈瑟菌引起的泌尿生殖系统化脓 性感染。 易导致感染性流产、甚至发生播散性淋 病，胎儿易发生宫内感染和早产。 分泌物淋病奈瑟菌培养为诊断金标准。 治疗首选第三代头孢菌素。新生儿需预 防用药。4第一节 淋病 淋病是由淋病奈瑟菌（简称淋菌）引起 的以泌尿生殖系统化脓性感染为主要表 现的STD。今年其发病率居我国STD首位 。淋菌为革兰阴性双球菌，对柱状上皮 及移行上皮黏膜有亲和力，常隐匿于泌 尿生殖道引起感染。5第一节
3、淋病 约1/3胎儿通过未治疗产妇软产道时感染 淋菌，发生新生儿淋菌性结膜炎、肺炎 、甚至出现淋菌败血症，使围生儿死亡 率增加。若未及时治疗，结膜炎可发展 累及角膜形成角膜溃疡、云翳，甚至发 生角膜穿孔或虹膜睫状体炎、全眼球炎 ，可致失明。6第一节 淋病 临床表现：主要有阴道脓性分泌物增多 ，外阴瘙痒，偶有下腹痛，妇科检查可 见宫颈水肿、充血等宫颈炎表现，上行 感染可引起输卵管炎症、子宫内膜炎、 宫外孕和不孕症等。也可有尿道炎和前 庭大腺炎等症状。78第一节 淋病 可根据病史、临床表现和实验室检查做 出诊断，实验室检查包括：分泌物涂 片检查见中性粒细胞内有革兰阴性双球 菌，可初步诊断；淋菌培养是
4、诊断淋 病的金标准；核酸扩增实验。9第一节 淋病 治疗以及时、足量、规范化用药为原则。 头孢曲松125mg单次肌内注射；或头孢克肟 400mg单次口服；对不能耐受头孢菌素类药物 者，可选用阿奇霉素2g单次肌内注射。合并衣 原体感染的孕妇应同时使用阿奇霉素1g顿服或 阿莫西林进行治疗。 播散性淋病，头孢曲松1g肌内注射或静脉注射 ，24小时1次，症状改善2448小时后改为头 孢克肟400mg口服，每日2次，连用7日。10第一节 淋病 淋菌产妇分娩的新生儿，应尽快使用 0.5%红霉素眼膏预防淋菌性眼炎，并预 防用头孢曲松2550mg/kg（最大记录不 超过125mg）单次肌内注射或静脉注射。11第
5、二节 梅毒 为苍白密螺旋体感染引起的慢性全身性 传染病；可通过胎盘感染胎儿引起先天 梅毒。 皮损分泌物找到梅毒螺旋体可确诊，血 清学检查用于筛查和疗效评定。 治疗首选青霉素，可同时治疗孕妇和胎 儿。12第二节 梅毒 梅毒是由苍白密螺旋体感染引起的慢性 全身性STD。根据其病程分为早期梅毒 与晚期梅毒。早期梅毒指病程在两年以 内，包括：一期梅毒（硬下疳）； 二期梅毒（全身皮疹）；早期潜伏梅 毒（感染1年内）。晚期梅毒至病程在两 年以上，包括：皮肤、黏膜、骨、眼 等梅毒；心血管梅毒；神经梅毒； 内脏梅毒；晚期潜伏梅毒。13第二节 梅毒 性接触为最主要传播途径，占95%。未 经治疗者在感染后1年内最
6、具传染性，随 病期延长，传染性逐渐减弱，病期超过4 年者基本无传染性，偶可经接触污染衣 物等间接感染。少数患者通过输入传染 性梅毒患者的血液而感染。1415第二节 梅毒 对胎儿和新生儿影响： 梅毒螺旋体经胎盘传给胎儿可引起流产、死胎 、早产或先天梅毒。先天梅毒儿（即胎传梅毒 儿）占死胎30%左右，即使幸存，病情也较重 。早期表现为皮肤大疱、皮疹、鼻炎及鼻塞、 肝脾肿大、淋巴结肿大；晚期先天梅毒多出现 在2岁以后，表现为楔状齿、鞍鼻、间质性角 膜炎、骨膜炎、神经性耳聋等，其病死率及致 残率均明显增高。16第二节 梅毒 临床表现：早期主要表现为硬下疳、硬 化性淋巴结炎、全身皮肤黏膜损害（如 梅毒疹
7、、扁平湿疣、脱发、及口、舌、 咽喉或生殖器黏膜红斑、水肿和糜烂等 ），晚期表现为永久性皮肤黏膜损害， 并可侵犯心血管、神经系统等多种组织 器官而危及生命。17第二节 梅毒 诊断：病原体检查：去早期病损处分泌物涂 片，用暗视野显微镜检查或直接荧光抗体检查 梅毒螺旋体确诊。 血清学检查：非梅毒螺旋体试验：VDRL RPR等可行定性和定量检测。梅毒螺旋体试 验：FTA-ABS和TP-PA等，测定血清特异性 lgG抗体，该抗体终身阳性，故不能用于观察 疗效、鉴别复发或再感染 脑脊液检查 先天梅毒：PCR检测羊水中梅毒螺旋体DNA 可诊断。18第二节 梅毒1.对所有孕妇均应在首次产前检查时进行梅毒血 清
8、学筛查。 2治疗原则：首选青霉素治疗，妊娠早期治疗有 可能避免胎儿感染；妊娠中期治疗可使受感染 胎儿在出生前治愈。梅毒患者妊娠时，已接受 正规治疗和随诊，则无需再治疗。如果对上次 治疗和随诊有疑问或本次检查发现有梅毒活动 征象着，应再接受一个疗程治疗。妊娠早期和 晚期应各进行一个疗程的治疗，对妊娠早期以 后发现的梅毒，争取完成2个疗程治疗，中间 间隔2周。19第二节 梅毒早期梅毒包括一、二期梅毒及病期一年以内的 潜伏梅毒：苄星青霉素240万U，单次肌内注射 ，亦有建议一周后重复1次。 晚期梅毒包括三期及晚期潜伏梅毒：苄星青霉 素240万U， 肌内注射，每周1次，连用3次。 神经梅毒：青霉素G3
9、00400万U，每4小时1 次，连用10 14日；或普鲁卡因青霉素240万 U，肌内注射，每日1次，加用丙磺舒500mg， 口服，每日4次，连用10 14日。20第三节 尖锐湿疣 为低危型HPV感染引起的生殖道疣状增 生病变。 可通过产道感染引起婴幼儿呼吸道乳头 状瘤。 组织学检查和HPV DNA检测可确诊。 主要采用局部物理治疗和手术切除。尖 锐湿疣本身不是剖宫产的指征。21第三节 尖锐湿疣 尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒HPV感染引 起鳞状上皮疣状增生病变。其发生率仅 次于淋病，居第二位，常与多种STD同 时存在。HPV属环状双链DNA病毒，目 前共发现100多个型别，其中有40个型别 与生殖道
10、感染有关。生殖道尖锐湿疣主 要与低危型HPV6型和11型感染有关。早 年性交、多个性伴侣、免疫力地吸、吸 烟及高性激素水平等为发病的高危因素 。22第三节 尖锐湿疣 对孕妇、胎儿和新生儿影响： 妊娠期细胞免疫功能降低，甾体激素水平增高 ，局部血循环丰富，容易患尖锐湿疣，且病灶 生长迅速，数目多，体积大，多区域，多形态 。巨大尖锐湿疣可阻塞产道。此外，妊娠期尖 锐湿疣组织脆弱，阴道分娩时容易导致大出血 。 孕妇患尖锐湿疣，有垂直传播危险。宫内感染 极罕见。23第三节 尖锐湿疣 临床表现：临床症状不明显，可有外因 瘙痒，灼痛或性交后疼痛不适。病灶初 为散在或呈簇状增生的粉色或白色小乳 头状疣，细而
11、柔软的指样突起。病灶增 大后互相融合，呈鸡冠状、菜花状或桑 椹状。病变多发生在性交易受损部位， 如阴唇后联合、小阴唇内侧、阴道前壁 、尿道口等部位。2425第三节 尖锐湿疣 诊断： 根据淋病表现和实验室检查，如组织学 检查见挖空细胞、HPV DNA检测并进行 分型（标本来源不受限制），可作出诊 断。26第三节 尖锐湿疣 处理： 妊娠36周前，位于外阴的较小病灶，可选用局 部药物治疗，80%90%三氯醋酸涂擦病灶局 部，每周1次。若病灶大且有蒂，可行物理及 手术治疗，如激光、微波、冷冻、电灼等。巨 大尖锐湿疣可直接行手术切除疣体，待愈合后 再行局部药物治疗。妊娠期禁止用足叶草碱、 咪喹莫特乳膏和
12、干扰素。27第三节 尖锐湿疣 近足月或足月时，若病灶局限于外阴者 ，仍可行冷冻或手术切除病灶，可经阴 道分娩。若病灶广泛，存在于外阴、阴 道、宫颈时，经阴道分娩极易发生软产 道裂伤引起大出血；或巨大病灶堵塞软 产道，均应行剖宫产术。目前尚不清楚 剖宫产能否预防婴幼儿呼吸道乳头状瘤 的发生，因此，妊娠合并尖锐湿疣不是 剖宫产的指征。28第四节 生殖器疱疹 由单纯疱疹病毒引起的感染，表现生殖 器及肛门皮肤溃疡。 多数通过产道感染胎儿，引起新生儿眼 、口腔、中枢神经系统等炎症。 病毒抗原检测和核酸扩增试验是常用的 确诊方法。 治疗首选阿昔洛韦。对有活动性疱疹病 变的产妇，推荐剖宫产分娩。29第四节
13、生殖器疱疹 生殖器疱疹是单纯疱疹病毒HSV感染引 起的STD，主要表现为生殖器及肛门皮 肤溃疡，易复发。HSV属双链DNA病毒 ，分为HSV-1和HSV-2两个血清型。原发 性生殖器疱疹主要由HSV-2引起，约占 70%90%。30第四节 生殖器疱疹 对胎儿和新生儿影响： 多数原发性生殖器疱疹在妊娠早期并不会引起 自然流产或死胎发生率升高，但在妊娠晚期可 导致早产。严重宫内感染病例罕见。新生儿感 染者，35%感染局限在眼部或口腔，30%发生 脑炎等中枢神经疾病，25%出现伴有多个重要 脏器损害的播散性疾病，幸存者中20%50% 出现严重发育障碍和中枢神经系统后遗症。31第四节 生殖器疱疹 临床
14、表现：主要为生殖器及肛门皮肤散 在或簇集小水疱，破溃后形成糜烂或溃 疡，自觉疼痛，常伴腹股沟淋巴结肿痛 、发热、头痛、乏力等全身症状。32第四节 生殖器疱疹 诊断 病毒培养 抗原检测：用直接免疫荧光试验或酶联免疫试 验检测皮损标本中HSV抗原，是临床常用的快 速诊断方法。 核酸扩增试验 血清学检测：用ELISA检测孕妇血清及新生儿 脐血特异性HSV IgG、IgM，区分原发性和复 发性生殖器疱疹，脐血中HSV IgM阳性，提示 宫内感染。33第四节 生殖器疱疹 治疗原则是减轻症状，缩短病程，减少HSV排 放，控制其传染性。 原发性生殖器疱疹，阿昔洛韦400mg口服，每 日3次，连用710日，或
15、200mg口服，每日5次 ，连用710日。 复发性生殖器疱疹，阿昔洛韦400mg口服，每 日3次，可连用5日，或800mg口服，每日2次， 连用5日。 局部用药较口服用药疗效差，且可诱导耐药， 因此不推荐使用。34第四节 生殖器疱疹 产科处理：对软产道有活动性疱疹病变 者排除胎儿畸形后，应在未破膜或破膜4 小时以内行剖宫产术：即使病变已治愈 ，初次感染发病不足1个月者，仍以剖宫 产结束分娩为宜。35第五节 生殖道沙眼衣原体感染 孕妇感染多无症状。 主要通过产道感染胎儿，引起新生儿眼 炎和肺炎等。 常用的实验室诊断方法有衣原体培养、 抗原检测等。 治疗首选阿奇霉素。对可能感染的新生 儿也应及时治疗。36第五节 生殖道沙眼衣原体感染 沙眼衣原体CT感染是常见的STD之一。 在发达国家，CT感染占STD第一位，我 国CT感染率也在上升。CT有18个血清型 ，其中8个血清型（D-K）与泌尿生殖道 感染有关，尤其以D、E、F型最常见， 主要感染柱状上皮及移行上皮而不向深 层侵犯。37第五节 生殖道沙眼衣原体感染 临床表现：孕妇感染CT后多无症状或症 状轻微，以子宫颈管炎、尿路炎和巴氏 腺感染多见。子宫内膜炎、输卵管炎、 腹膜炎、反应性关节炎和莱特尔综合征 较少见。38第五节 生殖道沙眼衣原体感染 诊断： CT培养：是诊断CT感染的金标准。
